薛盈川，陸 薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200102)

隨著生命科學(xué)和臨床外科的飛速發(fā)展，近年來(lái)國(guó)外出現(xiàn)了一種新的外科模式，稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)并已應(yīng)用于臨床。FTS也稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出，并在多種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性[1]。FTS是將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，以達(dá)到縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用的目的[2-3]。在 FTS中，特別強(qiáng)調(diào)麻醉、術(shù)后止痛、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)，而這些常常是影響患者出院的重要因素[4]。圍術(shù)期護(hù)理在FTS理念中是不可或缺的至關(guān)重要的一環(huán)，也是以患者為中心的具體體現(xiàn)[4-5]。腹部手術(shù)后因麻醉、損傷反應(yīng)、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔內(nèi)炎癥和較長(zhǎng)時(shí)間暴露腹腔等因素均可引起不同程度的腹脹，而長(zhǎng)時(shí)間的腹脹可導(dǎo)致腸麻痹、腸壞死、腸吻合口瘺和切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，同時(shí)由于較長(zhǎng)時(shí)間禁食，患者得不到較好的營(yíng)養(yǎng)而影響術(shù)后的恢復(fù)。現(xiàn)將FTS指導(dǎo)腹部外科圍術(shù)期護(hù)理的主要內(nèi)容及臨床應(yīng)用綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前宣教與心理護(hù)理 心理護(hù)理是FTS理念中一個(gè)重要的組成部分，貫穿于圍手術(shù)期各個(gè)階段。FTS的理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)。有研究表明，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼心理，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)[6]。這就要求護(hù)士根據(jù)治療方案，在術(shù)前即制訂出詳細(xì)的快速康復(fù)計(jì)劃，并征求患者及家屬的意見(jiàn)，指導(dǎo)患者在各個(gè)階段認(rèn)真配合執(zhí)行。除了向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要進(jìn)行快速康復(fù)計(jì)劃的宣教，如術(shù)前 2 h口服碳水化合物、不再常規(guī)留置胃管和尿管、早期進(jìn)食及下床活動(dòng)、出院時(shí)間可能提前等[7];同時(shí)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，結(jié)合具體病情，作耐心細(xì)致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 對(duì)于腹腔內(nèi)手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備(包括術(shù)前口服腸道抗生素和清潔灌腸等)，目的是減少手術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)一些研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不但不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以引起其他的一些不良反應(yīng)，如使患者術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險(xiǎn);引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率等;至于機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備不僅是一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)[8]，還將導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡，使患者疲憊不堪，影響睡眠，腹部不適;而且機(jī)械性灌腸還有可能導(dǎo)致腸道腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移，從而延緩患者的康復(fù)[9-10]。因此，F(xiàn)TS理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，或僅在術(shù)前 1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。

1.3 術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是FTS的一項(xiàng)重要內(nèi)容。以往為避免氣管插管引起肺部誤吸，患者在擇期手術(shù)前12 h禁食，手術(shù)前4 h禁飲，加上臨床許多因素如灌腸等腸道準(zhǔn)備得過(guò)早，使患者空腹等待手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，極易產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機(jī)體抵抗力，容易導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期間低血壓的發(fā)生，并可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。Langley等[12]報(bào)道胰島素抵抗在腹部手術(shù)后可延續(xù) 3周之久。研究證實(shí)在胃腸功能正常的情況下，進(jìn)固體食物 6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空;而飲水能稀釋胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，F(xiàn)TS不主張嚴(yán)格限制飲食，對(duì)擇期手術(shù)患者，如不存在胃排空延遲因素(如腸梗阻等)，推薦麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前 2 h禁清流質(zhì)。另有證據(jù)表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，并可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[13-15]。常用的方案是護(hù)士指導(dǎo)患者手術(shù)前晚讓患者進(jìn)800mL流食，手術(shù)前3 h進(jìn) 400mL流食[15]。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中保溫 FTS不是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)的速度快，而是意在減少醫(yī)療措施帶來(lái)的應(yīng)激[16]，使患者術(shù)后快速康復(fù)，因此要求盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫在FTS理念中另一個(gè)重要方面。手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的使用引起機(jī)體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗腹腔或術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低。在復(fù)溫過(guò)程中可導(dǎo)致影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)。通常醫(yī)護(hù)人員只注意患者體溫是否升高，而對(duì)術(shù)后體溫在 35℃以下常未予重視。為了避免低體溫的發(fā)生，圍手術(shù)期采取積極的預(yù)防措施是非常必要的，術(shù)中及術(shù)后早期的保溫(如血漿及液體適當(dāng)加溫后才使用、保持適合的室溫、及時(shí)給氧、加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)及加溫、蓋被等措施)，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)[17]。

2.2 引流管的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝、膽和胰術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流，以隨時(shí)了解有無(wú)手術(shù)野出血、膽漏。而近年來(lái)的研究 表明，預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)的精細(xì)，盡量減少引流管條的置入[18];在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、胰腺切除、結(jié)腸及直腸手術(shù)中，常規(guī)使用引流管并沒(méi)有好處，反而會(huì)增加切口感染幾率，影響術(shù)后患者的活動(dòng)，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此，F(xiàn)TS理念認(rèn)為各種引流管會(huì)增加感染及并發(fā)癥的幾率，主張各類引流管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用，以免增加患者的心理壓力和痛苦，影響患者術(shù)后活動(dòng)[19]。即使根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者(如食管手術(shù)、全胃切除術(shù))，也應(yīng)根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而采取各種措施，促進(jìn)拔管，以減少管道刺激[3，20]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 胃腸減壓管的處理 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹部外科手術(shù)前應(yīng)該常規(guī)放置胃腸減壓管(鼻胃管)直至術(shù)后肛門(mén)排氣以增加腹部手術(shù)安全性。損傷胃腸管、術(shù)后腸麻痹是腹部胃腸道手術(shù)后短暫的自然生理過(guò)程，目前尚無(wú)一種機(jī)制可以完全解釋[21]。有研究表明，術(shù)后 6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開(kāi)始被重吸收，術(shù)后 24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常[22]。所以，依靠鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓不是必須。FTS認(rèn)為鼻胃管的作用是使胃在麻醉過(guò)程中處于排空狀態(tài)，防止誤吸的發(fā)生，而長(zhǎng)期留置鼻胃管會(huì)引起一系列肺部并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生不適，影響患者早期進(jìn)食，從而延緩患者的康復(fù)[23]。FTS研究提出胃腸道手術(shù)可不常規(guī)使用留置胃腸減壓管(除非術(shù)前有胃腸道梗阻)并支持術(shù)后早期進(jìn)食，這是安全、可行的，在一定程度上有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[24，25]。倘若要放置胃腸減壓管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一般為1 d)，不必留置太久。

3.2 導(dǎo)尿管的處理 導(dǎo)尿管的放置會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)及不舒適感，使活動(dòng)受限，應(yīng)盡早拔除[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期拔除導(dǎo)尿管后，泌尿系感染率由24%下降至 4%[27]。FTS不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管，除非是低位直腸手術(shù)或耗時(shí)較長(zhǎng)的大手術(shù)，對(duì)于普通的腹部手術(shù)，放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早(術(shù)后1 d內(nèi))拔除;對(duì)于低位直腸手術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后3 d內(nèi)拔除[28]。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分止痛是FTS中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有利于改善患者焦慮、保證患者早期下床活動(dòng)及早期進(jìn)食的必要前提，減少并發(fā)癥的發(fā)生[29，30]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患者疼痛度，運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂(lè)或藥物等方法減輕疼痛。近年來(lái)，F(xiàn)TS探求優(yōu)化麻醉方法，對(duì)術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛(維持使用至術(shù)后48 h)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法，既可以達(dá)到緩解疼痛的目的，又可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，有利于患者的早期進(jìn)食和早期活動(dòng)[30，31]。

3.4 盡早活動(dòng)和進(jìn)食 對(duì)于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是待患者肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食。而 FTS則是提倡加強(qiáng)早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)，不應(yīng)長(zhǎng)期臥床休息。有研究表明，術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是腸麻痹必需的處理方法[23]。術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食(術(shù)后 4 h即可進(jìn)清流質(zhì))可以促進(jìn)切口愈合、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸道蠕動(dòng)、減少腸管淤脹，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕患者疲勞感，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術(shù)后患者的康復(fù)(縮短住院日)[32，33]。術(shù)后 4h就允許口服適量的清流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)輔助品，這不僅不增加患者的不適，而且可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù);術(shù)后 12h內(nèi)進(jìn)一定量的流食，如果沒(méi)有腹脹、惡心、嘔吐等不適，可以在術(shù)后 24 h恢復(fù)正常飲食。術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食，這不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能[34]。術(shù)后早期活動(dòng)可減少肌肉消耗、增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)是FTS術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，要很好地計(jì)劃與組織，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。術(shù)后第 1天護(hù)士協(xié)助、督促患者下床活動(dòng)，對(duì)胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的可做好解釋、宣教與疏導(dǎo)工作。術(shù)后第 2天患者可進(jìn)行基本正常的活動(dòng)。如此早的術(shù)后活動(dòng)更有利于患者的康復(fù)，而且術(shù)后持續(xù)性硬膜外阻滯對(duì)疼痛的緩解以及引流管、鼻胃管和導(dǎo)尿管的停用或早期拔除亦為術(shù)后早期活動(dòng)創(chuàng)造了有利條件[35]。

3.5 液體輸入與營(yíng)養(yǎng)支持 控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入是FTS理念中另一個(gè)重要的問(wèn)題。過(guò)多補(bǔ)液可加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，肝癌半肝切除術(shù)后的患者還易引起術(shù)后胸腔積液的發(fā)生[36]。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥(如肺水腫、吻合口漏等)的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間[37]。腹部外科中的胃腸及肝膽等手術(shù)，常會(huì)引起機(jī)體的高分解代謝、嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和免疫功能的抑制，有可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。以往由于術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、腸道準(zhǔn)備等因素，一般在術(shù)中開(kāi)放性補(bǔ)液。一個(gè)腹部外科擇期手術(shù)在手術(shù)日，通常需補(bǔ)充3 000～4 000mL液體。近些年來(lái)，在FTS的新理念中，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者通常無(wú)需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而是強(qiáng)調(diào)減少術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)中提倡控制性輸液，及時(shí)調(diào)整輸液量及速度，同時(shí)還注意患者的特殊情況，進(jìn)行術(shù)中個(gè)體化護(hù)理[5]，不過(guò)多地補(bǔ)充含鈉液體，從而縮短患者術(shù)后腸麻痹的時(shí)間，術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等措施;同時(shí)，非常強(qiáng)調(diào)通過(guò)減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激代謝，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、代謝和免疫等環(huán)節(jié)的不利影響。一旦恢復(fù)口服進(jìn)食，鼓勵(lì)進(jìn)食高能量及高蛋白的膳食或營(yíng)養(yǎng)輔助補(bǔ)充品，并且鼓勵(lì)盡早地進(jìn)行適量的體能鍛煉，以促進(jìn)合成代謝及機(jī)體功能的恢復(fù)。即使是較大的腹部手術(shù)也不必常規(guī)放置空腸造瘺管，完全的胃腸外營(yíng)養(yǎng)也不宜維持太久，主張?jiān)缙诮?jīng)口進(jìn)食(胰腺手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲)，有利于術(shù)后快速康復(fù)[32]。有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，不主張立即手術(shù)，需加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持 2周左右，待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后才能手術(shù)。

4 出院指導(dǎo)

FTS模式的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，通過(guò)術(shù)后有效地鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，大多數(shù)患者術(shù)后 2～3 d即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即體溫正常、能經(jīng)口進(jìn)食及通過(guò)口服藥物能滿意地控制疼痛[38]。腹部外科患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥切口感染、吻合口漏等常在術(shù)后 7～9 d才會(huì)出現(xiàn)，亦即患者出院時(shí)雖然達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，但并非完全康復(fù)，仍然需要一定的護(hù)理和治療，這就對(duì)家庭和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。護(hù)士根據(jù)患者的病情制定出院后的護(hù)理計(jì)劃及自我康復(fù)注意細(xì)則，詳細(xì)告知患者，并繼續(xù)為患者提供支持服務(wù)。定期隨訪，增加患者安全及滿意度，減少再住院率[39]。

5 小結(jié)

當(dāng)今以患者為中心的治療體系已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，F(xiàn)TS就是這個(gè)體系中重要的一環(huán)。FTS的理念和措施通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，在沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)療資源[40]。實(shí)踐證明FTS療效顯著，已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，特別在胃及結(jié)直腸等手術(shù)中得到認(rèn)同[21]。然而，F(xiàn)TS又是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，除了護(hù)理人員的努力，還需要一個(gè)不斷更新理念的完整團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、ICU、康復(fù)治療師、親屬和社會(huì)工作者等共同運(yùn)用FTS理念，勇于實(shí)踐，大膽探索[18]，為使患者術(shù)后早日康復(fù)，才是FTS的真正目的。因此，如何合理協(xié)調(diào)與組織實(shí)施是保障患者快速康復(fù)的重要因素。深入研究FTS各種有效療法，為腹部手術(shù)后的患者提供更科學(xué)、更系統(tǒng)的護(hù)理措施，將是今后該領(lǐng)域護(hù)理研究工作的重點(diǎn)。

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