梁慧如

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

POEMS綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征(CFS)，PEP綜合征或Takatsuki綜合征，是一組以多發(fā)性感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細(xì)胞瘤相關(guān)的臨床癥候群。在臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病、單克隆 γ球蛋白病、皮膚改變?yōu)橹饕卣?，其名亦以此五大癥狀的英文首字母為名。POEMS綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液及皮膚等專業(yè)領(lǐng)域，首發(fā)癥狀和病程不同時(shí)期具有復(fù)雜、多變的表現(xiàn)，容易造成誤診和漏診。國(guó)內(nèi)POEMS綜合征于1985年首次公開報(bào)道，隨著近年來(lái)臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的逐漸增加，報(bào)道也日益增多[1]。目前，本病尚無(wú)療效確定的治療方法，但早期診斷和治療護(hù)理對(duì)其預(yù)后有著一定的影響[2]?，F(xiàn)將目前POEMS綜合征的治療及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 治療進(jìn)展

目前，POEMS綜合征并無(wú)明確療效的治療方法，也缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前認(rèn)為對(duì)POEMS綜合征患者有益的治療包括:放射治療[3-4]、烷化劑為基礎(chǔ)的治療[3]和皮質(zhì)激素治療[3-5]，方法有放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)、自體外周血干細(xì)胞移植、血漿置換術(shù)和細(xì)胞因子拮抗劑等。提倡以綜合治療為主，同時(shí)強(qiáng)化的支持照顧措施也是很重要的。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道中醫(yī)治療對(duì)本征亦有一定療效[6，7]。

1.1 手術(shù)治療和放射治療 對(duì)于那些孤立的骨質(zhì)硬化或漿細(xì)胞瘤病灶患者，可采用侵襲性治療，手術(shù)切除或輔以放射治療，也可單純放射治療，局部放射治療是普遍選用的治療方案[3，8]。Hogan等[9]首先報(bào)道并應(yīng)用骨骼定向放射治療作為治療方案中的一部分，對(duì)于需要作外周血干細(xì)胞移植的POEMS綜合征患者移植前加用153Sm-EDTMP。Sternberg等[10]報(bào)道 1例 POEMS綜合征患者在經(jīng)過(guò) 1個(gè)療程的聯(lián)合化學(xué)治療失敗后，用89Sr治療，臨床癥狀得到改善。但有的病例可再度出現(xiàn)新的骨病灶，最終導(dǎo)致本征相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。

1.2 化學(xué)治療 有多發(fā)性骨病變的患者的治療方案與多發(fā)性骨髓瘤相近，需多種藥物聯(lián)合化療，目前普遍采用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療，包括氮芥、白消安、潑尼松、苯丁酸氮介、環(huán)磷酰胺和苯環(huán)氮酸等，也可輔以髓外照射漿細(xì)胞瘤，大部分患者的癥狀和體征可得以明顯的改善，近期療效明顯，特別是肢體麻木、疼痛、無(wú)力和周圍性水腫等，但長(zhǎng)期療效欠佳?；瘜W(xué)治療持續(xù)多久為宜，有待進(jìn)一步探討[11]。廣泛的骨硬化病變、缺乏任何骨損害或放療后 3～6個(gè)月病情仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)治療。化學(xué)治療方案多主張聯(lián)合使用美法侖和潑尼松。有學(xué)者通過(guò)臨床觀察認(rèn)為大劑量的美法侖化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植可能是治療 POEMS綜合征可供選擇的方法。該法在使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí)，其它的臨床癥狀也可得到改善。同時(shí)亦發(fā)現(xiàn):潑尼松及其與美法侖相結(jié)合的治療對(duì)大約 22%～56%的患者有效，接受血漿置換、環(huán)孢霉素 A或者硫唑嘌呤的患者只有當(dāng)其與潑尼松聯(lián)用時(shí)才發(fā)揮作用，并認(rèn)為從根本上控制細(xì)胞因子的環(huán)境是治療的主要選擇[12]。

1.3 自體外周血干細(xì)胞移植 Rovia等[13]認(rèn)為對(duì)于免疫抑制劑不敏感的患者，應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植的療法，可使患者的臨床癥狀明顯改善。Jaccard等[14]對(duì)5例多發(fā)骨質(zhì)破壞或骨髓浸潤(rùn)的POEMS綜合征患者應(yīng)用大劑量化療(high-dose therapy，HDT)后再進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植，結(jié)果顯示患者的漿細(xì)胞增殖明顯受到抑制，患者的癥狀，包括神經(jīng)病變等均有所改善。Takai等[15]和Kuwabara等[16]應(yīng)用大劑量白消安聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植成功治療了 POEMS綜合征。Imai等[17]認(rèn)為自體造血干細(xì)胞移植即使不能完全緩解POEMS綜合征，也可改善多發(fā)性神經(jīng)病的臨床癥狀和體征。但是，有學(xué)者報(bào)道了 l例成功自體造血干細(xì)胞移植 7年后復(fù)發(fā)的病例[18]。

1.4 血漿置換術(shù) 血漿置換術(shù)能在某種程度上改善癥狀，尤其早期治療可獲得較好的近期療效，但其遠(yuǎn)期效果欠佳。沈鳴九等[19]報(bào)道了 1例患者經(jīng)血漿置換治療后，臨床癥狀明顯改善，血IgA水平，血雌二醇和泌乳素水平等均有下降趨勢(shì)。但隨后患者的血IgA水平再次顯著升高，再次治療后其有降低趨勢(shì)，但未降至正常，臨床癥狀再度好轉(zhuǎn)。

1.5 中醫(yī)治療 中醫(yī)就其臨床表現(xiàn)而言，可擬診為“痹癥”或“水腫”、“膨脹”等范疇，歸納其臨床表現(xiàn)，主要有氣血虛弱，筋肉失養(yǎng)之癥，如肢體麻木，肌肉萎縮無(wú)力;脾腎陽(yáng)虛之象，如陽(yáng)痿、四肢厥冷、大便稀薄、小便清長(zhǎng);血瘀水停之候，如肝脾腫大、皮膚發(fā)黑、肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗、下肢水腫、胸水或腹水，可見其癥其本為虛(氣虛、血虛、陽(yáng)虛)而有血瘀水停之標(biāo)實(shí)，故治療原則應(yīng)注重溫腎健脾活血化瘀法治療[6]。有報(bào)道中醫(yī)治療可緩解患者癥狀，但無(wú)法臨床治愈[7]。

1.6 支持治療 治療效果依賴于患者的全身狀況。物理治療和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療是對(duì)神經(jīng)病變的基礎(chǔ)治療。有呼吸肌無(wú)力治療或肺動(dòng)脈高壓的患者可給予夜間或晝夜持續(xù)正壓通氣。內(nèi)分泌病變可行胰島素、甲狀腺激素及性激素等替代治療。必要時(shí)采用白蛋白、丙種球蛋白、利尿劑及胸腹腔穿刺抽液等改善水腫及積液癥狀[20]。

2 護(hù)理進(jìn)展

2.1 心理護(hù)理 POEMS綜合征患者以中年男性居多，病情發(fā)展快，預(yù)后差，病死率高[21]，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)恐懼、消沉、悲觀失望的情緒，常有自殺傾向[22]，因此，做好心理護(hù)理尤為重要，包括患者的心理護(hù)理和患者家屬的心理護(hù)理。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任。向患者及家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)，疾病進(jìn)程，既往通過(guò)治療與護(hù)理后癥狀緩解順利出院的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療及護(hù)理。生活上給予無(wú)微不至的照顧，創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，增加患者舒適度。穩(wěn)定患者家屬情緒，對(duì)其表示理解與支持。告知家屬良好的情緒對(duì)患者康復(fù)所起的重要作用，使其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，共同協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好患者的治療和護(hù)理工作，延長(zhǎng)患者生存期[22-25]。

2.2 對(duì)癥護(hù)理

2.2.1 防止廢用性綜合征 因POEMS綜合征患者都有周圍神經(jīng)病變，多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病癥狀，多由足部開始，表現(xiàn)為麻木刺痛感、感覺異常和發(fā)冷，一些患者可能出現(xiàn)顯著疼痛感[26]，因此需加強(qiáng)肢體的護(hù)理。雙下肢慎用熱敷和冷敷。每 1～2小時(shí)翻身 1次，半臥位時(shí)臀部墊軟墊，定時(shí)檢查受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。定時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持足部功能位置。全身按摩 3次/d，特別是四肢肌肉及關(guān)節(jié)，防止韌帶攣縮[22]。動(dòng)態(tài)觀察、測(cè)定四肢肌力、感覺;做指(趾)關(guān)節(jié)伸屈、抬腿、屈臂運(yùn)動(dòng)，2次/d，20～30min/次。進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng):坐位平衡訓(xùn)練，至站立位平衡訓(xùn)練，至步行訓(xùn)練，至上下樓梯訓(xùn)練。注意安全保護(hù)，防止跌倒[23]。

2.2.2 水腫和器官腫大的護(hù)理 對(duì)沒有癥狀，但是尿中有少量蛋白、紅細(xì)胞，并且沒有明顯的腎功能損害的患者可以正?；顒?dòng)，但應(yīng)該避免過(guò)度勞累、預(yù)防感染、定期復(fù)查;對(duì)輕度水腫、蛋白尿較少、血壓沒有顯著增高的患者，可起床活動(dòng)并酌情逐漸增加活動(dòng)量;有明顯水腫、大量蛋白尿、肉眼血尿、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭或一般情況差的患者均應(yīng)臥床休息。全身水腫患者床單應(yīng)保持平整，皮膚清潔干燥。肌內(nèi)注射時(shí)應(yīng)用手深壓局部后，再進(jìn)行深部肌內(nèi)注射，拔針后壓迫針眼片刻，以防藥液外滲和局部感染[25]。做好病情觀察，觀察水腫消退情況，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，根據(jù)心功能及電解質(zhì)情況適當(dāng)飲水，保持負(fù)平衡[23]?；顒?dòng)時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免碰撞腹部，治療護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，防止外力作用于局部，以免引起肝脾破裂，必要時(shí)用腹帶固定[22]。

2.3 藥物治療的護(hù)理

2.3.1 患者長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)、按量堅(jiān)持服用，不可隨意減停藥量，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑服用[27]。用藥期間觀察電解質(zhì)的變化，如低血鉀、低血鈣等，可以適當(dāng)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣;其次長(zhǎng)期使用會(huì)誘發(fā)或加重感染，應(yīng)防止著涼感冒等，盡量減少去公共場(chǎng)合;由于水鈉潴留和血脂升高應(yīng)警惕腦卒中、心臟病等的發(fā)生;還能引起消化道出血或穿孔、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和青光眼等[27]。護(hù)士必須做好用藥觀察，并指導(dǎo)患者用藥常識(shí)以及防范措施。

2.4 血漿置換的護(hù)理 以健康的血漿、白蛋白、右旋糖酐等為置換液，每次置換3 000mL血漿。室內(nèi)消毒隔離嚴(yán)密，溫度宜保持在 16～24℃;醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;詳細(xì)記錄置換液品種、數(shù)量、輸入速度、不良反應(yīng)和棄去的血漿量等[26]。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1 飲食護(hù)理 POEMS綜合征的患者常并發(fā)糖尿病，所以應(yīng)吃含糖量低的飲食，注意監(jiān)測(cè)血糖。此外，宜進(jìn)食清淡、易消化、無(wú)刺激、富含維生素和富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。適當(dāng)食用一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉和魚湯，同時(shí)要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜。適當(dāng)限制鈉鹽的攝入。

2.5.2 預(yù)防感染 因患者漿細(xì)胞異常升高，常有血糖異常，加上長(zhǎng)期臥床，免疫力降低，易并發(fā)感染，積極預(yù)防感染尤為重要。保持室內(nèi)空氣清新，紫外線消毒2次/d，早晚刷牙，開窗通風(fēng)，有上呼吸道感染者避免接觸患者;保持皮膚清潔，每天溫水擦浴，水溫 47～50℃，使用溫和清潔劑;予臥氣墊床，保持皮膚完整，定時(shí)翻身防壓瘡;適當(dāng)抬高雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán);進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)，觀察有無(wú)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的早期征兆以便及早處理;嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止外源性感染[22～25]。

3 預(yù)后

POEMS綜合征呈慢性病程，其預(yù)后取決于伴發(fā)疾病的性質(zhì)和患者的具體狀態(tài)，伴發(fā)孤立性漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤的患者，經(jīng)手術(shù)切除腫瘤并配合適當(dāng)?shù)闹委熆色@得完全緩解，而伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥或原因不明的POEMS綜合征患者經(jīng)綜合治療很難達(dá)到完全性緩解。發(fā)病后存活時(shí)間多為 6個(gè)月 ～7年，平均 33個(gè)月，該病生存中值為165個(gè)月[3]。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS綜合征的主要死因，其它因素還有病情的快速進(jìn)展、肺炎、卒中、膿毒敗血癥和多發(fā)性骨髓瘤。

4 小結(jié)

POEMS綜合征比較少見，誤診率高，臨床預(yù)后差，因此，進(jìn)一步提高對(duì)本病的早期診斷和早期治療，做好相關(guān)護(hù)理對(duì)提高患者生存期及生存質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義。隨著對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)探索新的治療和護(hù)理手段，提高患者生存率。

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