陸偉紅,王 芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院,上海 200540)

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBWI)是指出生1 h內(nèi)體重不足1 500 g的新生兒。其體內(nèi)各器官發(fā)育不成熟,尤其是消化系統(tǒng),各種消化酶不足,吞咽、吸吮和覓食反射等均不敏感,極易發(fā)生各種并發(fā)癥,如壞死性小腸性結(jié)腸炎(NEC)、低血糖等。但隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,VLBWI的存活率逐年提高,其中合理喂養(yǎng)在VLBW I存活和以后正常的生長發(fā)育中起著重要作用。本文綜述了VLBWI喂養(yǎng)不耐受的因素,喂養(yǎng)的護(hù)理等,目的是讓VLBWI獲得更加科學(xué)合理的喂養(yǎng),使其體格、智力等發(fā)育上不遜色于足月兒。

1 VLBWI胃腸道特征

正常新生兒已具與成人相似的胃腸激素分泌功能,而VLBWI孕28周時(shí)下食管括約肌靜息壓僅為足月兒的1/5,孕30～35周時(shí)才有規(guī)律的收縮波群出現(xiàn)[1],且小腸、大腸的運(yùn)動(dòng)也欠成熟,故早產(chǎn)兒容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受亦稱喂養(yǎng)困難,尤其是極低出生體重兒與超低出生體重兒。

2 VLBW I喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素

2.1 胎齡小、胃腸激素水平低 有資料顯示,體重≤1 500 g早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率為68.51%,體重＞1 500 g者喂養(yǎng)不耐受為11.73%;胎齡＜34周早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率為33.84%,胎齡＞34周早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率為13.95%[2]。說明出生體重愈低,胎齡越小,胃腸道功能越不成熟,喂養(yǎng)愈不耐受。

2.2 缺氧 正常腸道功能有賴于腸道神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸肌等相互配合。窒息等不僅造成腸黏膜缺血缺氧,甚至是腦組織損傷,從而造成胃腸道功能紊亂。有資料顯示,窒息缺氧的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率達(dá)35.37%[2]。

2.3 開奶時(shí)間 臨床很多醫(yī)師常常延遲對(duì)VLBW I開奶,是出于對(duì)NEC等的恐懼。有資料顯示,VLBW I出生后每延遲1 h喂養(yǎng),喂養(yǎng)不耐受的矯正OR值是1.03;出生后4 h、24 h、48 h開始喂養(yǎng),其不耐受可能性分別是44.6%、59.4%、73.2%[3]。說明喂養(yǎng)時(shí)間越晚,發(fā)生不耐受的可能越大。

2.4 喂養(yǎng)方式 不同喂養(yǎng)方式可引起胃腸激素的不同釋放模式,進(jìn)而影響營養(yǎng)物質(zhì)的代償。一般經(jīng)口喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑。間斷胃管喂養(yǎng)能幫助胃腸激素周期性釋放,更接近生理變化,較快地促進(jìn)腸道成熟,但存在引起胃過度擴(kuò)張、腦血流波動(dòng)、短暫的低氧血癥等可能。持續(xù)胃管喂養(yǎng)雖克服了這些缺點(diǎn),但易發(fā)生胃潴留、導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間延長和影響生長速率[4]。鼻十二指腸喂養(yǎng)較間斷胃管喂養(yǎng)進(jìn)奶量明顯增加,恢復(fù)出生體重時(shí)間顯著縮短,高膽紅素血癥明顯降低,但旁開了胃的消化作用,減少了脂肪的吸收和胃腸激素的分泌[5],因此不推薦常規(guī)使用。

2.5 藥物及其他因素 董梅等[4]對(duì)38例VLBWI分析研究,發(fā)現(xiàn)因胎齡小、應(yīng)用氨茶堿和臍插管等造成喂養(yǎng)不耐受率達(dá)55%。其他如感染、體溫波動(dòng)、水電解質(zhì)酸堿失衡等都是影響VLBWI喂養(yǎng)不耐受的因素[2]。

3 VLBWI喂養(yǎng)不耐受藥物治療

近年臨床試用小劑量紅霉素治療VLBWI喂養(yǎng)不耐受。小劑量紅霉素可促進(jìn)胃腸道動(dòng)力,提高喂養(yǎng)耐受性[6],國外研究也證實(shí)口服及靜脈用小劑量紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是安全有效的[7]。但是紅霉素屬于抗生素,長期使用可能會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性等。另外,其他還有應(yīng)用西沙比利、胰島素等,但均有一定的弊端性。近來,朱明哲等[8]對(duì)33例早產(chǎn)兒在予補(bǔ)液和胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上口服雙岐桿菌,觀察嘔吐、胃潴留、喂養(yǎng)奶量達(dá)10mL/kg所需時(shí)間,結(jié)果服用雙岐桿菌的早產(chǎn)兒嘔吐、胃潴留消失時(shí)間、喂養(yǎng)奶量達(dá)10mL/kg,每2小時(shí)1次所需時(shí)間要短于對(duì)照組。此外,雙岐桿菌在促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的同時(shí),還能增加機(jī)體免疫力。因此,雙歧桿菌具有安全、有效、方便,值得臨床應(yīng)用。

4 VLBWI喂養(yǎng)護(hù)理

4.1 喂養(yǎng)時(shí)體位 李巧芬[9]對(duì)76例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)采用俯臥位和仰臥位分組比較觀察體重變化,結(jié)果俯臥位喂養(yǎng)的38例早產(chǎn)兒在生后4 d體重平均下降值為出生時(shí)體重的1.90%,生后10 d體重平均增長1.14%,而仰臥位喂養(yǎng)組生后10 d平均體重未達(dá)到出生時(shí)水平。另外,俯臥位時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)受腹內(nèi)容物影響小,可增加吸入潮氣量,改善肺通氣,而且俯臥位的早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)少,能量消耗低。所以,頭部抬高15°的俯臥位既能減少呼吸暫停的發(fā)生,又能有效防止胃-食管反流。

4.2 喂養(yǎng)方式

4.2.1 腸道喂養(yǎng) ①經(jīng)口或鼻胃胃管喂養(yǎng)。新生兒主要用鼻呼吸,經(jīng)鼻置胃管會(huì)使鼻腔橫截面減少,鼻阻力升高,甚有造成局部黏膜水腫、黏液分泌增加,所以經(jīng)口胃管喂養(yǎng)優(yōu)于經(jīng)鼻喂養(yǎng)[10]。需注意鼻飼前須抽吸胃液,回抽壓力不宜過大,以免人為造成胃黏膜損傷,同時(shí)觀察胃液的色、質(zhì)、量等,然后使奶自然流入胃中或緩慢推入,切勿過多、過快。②經(jīng)口或鼻十二指腸胃管喂養(yǎng)。經(jīng)口或鼻插胃管至胃,抽取少許液體,若測pH＞5,證明過幽門,拍腹部平片,明確胃管在十二指腸。臨床上應(yīng)用電子微量泵持續(xù)管飼喂養(yǎng)時(shí),初始速度設(shè)為0.5～1mL·kg-1·h-1,如能耐受,第12～24小時(shí)增至1～2mL·kg-1·h-1[11],管飼期間注意有無十二指腸返流、腹脹、腹瀉等。此法在促進(jìn)VLBWI生長發(fā)育方面有一定優(yōu)勢,且并發(fā)癥發(fā)生率低,但由于營養(yǎng)物質(zhì)直接輸入十二直腸,撇開了胃的消化作用,減少了脂肪的吸收和胃腸激素的分泌,建議僅短期應(yīng)用于有吸入危險(xiǎn)、胃食管反流、胃排空延遲及一些外科手術(shù)后的患兒。③間歇鼻飼喂養(yǎng)(IBG)和持續(xù)胃管喂養(yǎng)(CNG)。目前研究證明,IBG優(yōu)于CNG。臨床上對(duì)不能耐受IBG者,可先試用CNG,如體重在1 500 g以下,反應(yīng)能力差,無吞咽、吸吮、有胃食管反流等的VLBWI,用電子微量輸液泵持續(xù)鼻飼喂養(yǎng),同時(shí)輔以部分靜脈營養(yǎng),直至病情好轉(zhuǎn),無胃返流或潴留現(xiàn)象時(shí),改為IBG。

4.2.2 靜脈營養(yǎng)。VLBWI由于在宮內(nèi)各種能量貯備低,出生后要“追趕性生長”,這使其對(duì)營養(yǎng)的需求增加,或不耐受腸內(nèi)營養(yǎng),所以,常需靜脈營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充,甚至是全靜脈營養(yǎng)(TPN)。靜脈營養(yǎng)有中心靜脈和外周靜脈兩條途徑,因中心靜脈置管較難操作,且感染和和機(jī)械合并癥率相對(duì)較高,故臨床上常采用周圍靜脈營養(yǎng)[12]。陳玉國等[13]對(duì)28例VLBWI靜脈營養(yǎng)支持治療后,有22例(占79%)均在符合早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。說明靜脈營養(yǎng)支持治療在VLBWI救治中可發(fā)揮重要作用。

4.2.3 部分靜脈營養(yǎng)(PPN)。劉江華等[14]對(duì)20例VLBWI采用PPN及早期微量喂養(yǎng),結(jié)果顯示,PPN聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)的20例VLBWI平均每天體重增加(16.91±6.57)g,且PPN后的電解質(zhì)、血糖等均呈穩(wěn)定狀態(tài)。PPN聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)既能糾正體內(nèi)代謝紊亂,又能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,非常利于VLBWI體重增加和生長發(fā)育。

4.3 喂養(yǎng)方法

4.3.1 早期微量喂養(yǎng) 所謂早期微量喂養(yǎng),即對(duì)VLBW I在生后24 h給予持續(xù)胃管喂養(yǎng),速度為1mL·kg-1·hr-1[15]。突出早與微量,“早”即待生命體征穩(wěn)定后(國外建議3 d內(nèi))即給予鼻飼喂養(yǎng),“微量”即自小劑量開始,最好是母乳或營養(yǎng)室配制的低出生體重兒配方奶。近年研究發(fā)現(xiàn),對(duì)VLBW I來說,少量、早期喂養(yǎng)可使腸蠕動(dòng)增加,刺激營養(yǎng)性胃腸激素水平上升,僅早開奶5 d,只有0.5～1m L·kg-1·h-1)的腸內(nèi)營養(yǎng)即可看出這種變化[8]。馬清平等[16]對(duì)20例早產(chǎn)兒在除治療原發(fā)病外,均早期進(jìn)行腸道內(nèi)外營養(yǎng)支持,于第4、16和28周等關(guān)鍵齡測定蓋什爾發(fā)育商值(DQ),發(fā)現(xiàn)觀察組的發(fā)育商明顯高于對(duì)照組的發(fā)育商。陳宏香等[17]選擇出生72h內(nèi)(最早在出生6 h)開始胃腸道喂養(yǎng),發(fā)現(xiàn)既沒有增加并發(fā)NEC的危險(xiǎn)性,也沒有使原發(fā)病病情加重。所以早期給予胃腸道內(nèi)喂養(yǎng),在促進(jìn)腸道動(dòng)力活性成熟的同時(shí),又促進(jìn)了胃腸激素的釋放,明顯降低了VLBWI喂養(yǎng)不耐受率。

4.3.2 非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 所謂非營養(yǎng)性吸吮,即對(duì)VLBW I在進(jìn)行胃管喂養(yǎng)的同時(shí)給予安慰奶頭吸吮[15]。弗洛依德性心理發(fā)展理論中指出:0歲性本能主要集中于口腔,如果口腔欲望得到滿足,有利于以后正常情緒及人格的發(fā)展。近來研究表明,非營養(yǎng)性吸吮和早期少量胃腸道喂養(yǎng)有助于早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力成熟及提高極低出生體重兒對(duì)喂養(yǎng)的耐受性[18]。梁敏[19]對(duì)68例無消化道畸形的VLBWI分組研究,其中36例在鼻飼前15min給予無孔奶頭吸吮設(shè)為吸吮組。研究發(fā)現(xiàn):吸吮組適應(yīng)經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)、恢復(fù)出生體重天數(shù)、靜脈輸液天數(shù)、院內(nèi)感染和黃疸消退時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。NNS通過刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維興奮迷走神經(jīng),刺激胃腸激素的分泌和釋放,使胃排空加快,促進(jìn)胃腸道的成熟發(fā)育,減少胃食管返流(GER)的發(fā)生;NNS的訓(xùn)練也能幫助VLBWI建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式;再次,NNS也滿足了VLBWI的吸吮反射,使其能安靜的睡眠,減少哭鬧的次數(shù)。目前多主張?jiān)绠a(chǎn)兒在生命體征平穩(wěn)的情況下,應(yīng)盡早實(shí)施胃腸道喂養(yǎng)或爭取非營養(yǎng)性吸吮。

4.3.3 腹部撫觸 VLBW I生后早期,由于腸蠕動(dòng)遲緩,可引起不同程度的腹脹、反流,嚴(yán)重者可發(fā)生NEC,因此,及時(shí)緩解并解除腹脹是VLBWI喂養(yǎng)中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。腹部撫觸方法:以臍為中心,四指并攏,順時(shí)針運(yùn)動(dòng),壓力、速度適中,每次按摩均在喂奶后30min進(jìn)行,3～4次/d,5min/次,如患兒腹脹可延長至10 min[1]。王月華等[1]對(duì)20例VLBW I生后4 d內(nèi)行NNS和腹部按摩,觀察每日奶量,排便次數(shù)、量,腹脹次數(shù)的變化,發(fā)現(xiàn)生后4 d內(nèi)行NNS和腹部按摩即可使患兒迅速適應(yīng)胃腸道喂養(yǎng),平均體重增長(18.6±6.36)g,排便次數(shù)增加,胎糞排盡天數(shù)和腹脹次數(shù)等明顯減少。腹部撫觸使VLBWI增加對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及利用,同時(shí),對(duì)胃腸道蠕動(dòng)是一種機(jī)械刺激,是一種正向作用;同時(shí)按摩可平復(fù)嬰兒暴躁的情緒,減少哭鬧,改善睡眠;再有促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,提高情商、智商及刺激嬰兒的淋巴系統(tǒng),增強(qiáng)免疫應(yīng)答等。

4.3.4 簡易喂養(yǎng)法 王俊霞等[20]將母乳放入盛有熱水的容器中保溫,用5m L注射器(去掉針頭)抽吸母乳,溫度合適,將消毒棉簽前端在患兒口張大時(shí)放入嘴內(nèi),即將母乳推至棉簽上,這時(shí)如患兒有吸吮動(dòng)作,即使很弱也能將棉簽內(nèi)的母乳吸入口中。此法經(jīng)濟(jì)、方便,既避免了經(jīng)鼻、口胃管喂養(yǎng)的某些弊端,又利于患兒胃腸功能恢復(fù)及生長發(fā)育,減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床上采用。

4.3.5 刺激排便 VLBWI排便無力,應(yīng)用腹部按摩后,配合肛管刺激或者是溫生理鹽水灌腸,能使排便次數(shù)和日排便量明顯增加。廉偉林[21]對(duì)26例VLBWI在常規(guī)治療同時(shí)給予溫鹽水15～30mL清潔灌腸,1次/d,共5～7 d,再行NNS,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組幾乎不出現(xiàn)胃潴留、胃食管反流,腹脹等,喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象明顯減少。該方法操作簡單、費(fèi)用低廉,并且能盡快誘導(dǎo)胃腸功能成熟,明顯縮短了達(dá)到胃腸營養(yǎng)的時(shí)間。

5 小結(jié)

如何使VLBWI得到更加科學(xué)合理的喂養(yǎng),滿足他們?cè)跔I養(yǎng)方面的特殊需求,使他們?cè)隗w格發(fā)育和智力發(fā)育上不落后于足月兒,是今天兒科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題。

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