梁靜娟,單雪麗

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescentidiopathicscoliosis,AIS)是指青少年脊柱有結(jié)構(gòu)性側(cè)凸(在冠狀面上Cobb角＞10°,且合并有脊柱的旋轉(zhuǎn))而無(wú)其他器質(zhì)性疾病[1],是青少年最常見(jiàn)的一種脊柱畸形,其發(fā)病率占脊柱側(cè)彎的87.5%～96.9%[2],是危害青少年的常見(jiàn)病,可影響心肺功能,脊柱側(cè)彎不但使人體的優(yōu)美形態(tài)遭受破壞,嚴(yán)重者會(huì)影響心肺的發(fā)育和成熟,它的矯正引起了人們的高度重視[3]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重,故手術(shù)前后的護(hù)理對(duì)手術(shù)成功與否有著重要的作用[4]。我院骨科于2009年7月收治了1例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患兒,行胸椎前路松解術(shù)+顱骨、雙側(cè)股骨髁上骨牽引術(shù)及脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)治療得了良好的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒女,12歲,于2009年7月因發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎4年入住我院骨科。體檢:胸椎向右側(cè)彎曲畸形。X線脊柱片示Cobb角約90°?；颊哂谌砺樽硐滦行刈登奥匪山庑g(shù),術(shù)后行顱骨+雙側(cè)股骨髁上骨牽引,2周后于全身麻醉下行脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)。術(shù)中失血約1200mL,術(shù)中自體血回輸300mL,輸血800mL,血漿400mL。術(shù)后復(fù)查X線脊柱片示Cobb角約37°。術(shù)后傷口甲級(jí)愈合。本病例現(xiàn)已完全康復(fù),脊柱側(cè)彎得以矯正,身高增加7cm,X線脊柱片示Cobb角約37°,軀體平衡明顯改善,無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),患者心理、社交障礙及心肺消化功能等得到較大改善和提高,患者總體生活質(zhì)量得到明顯提高,有效地減少了社會(huì)依賴。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1. 心理護(hù)理 患兒為12歲少年,心理承受能力差,害怕手術(shù)治療,出現(xiàn)自卑心理,對(duì)畸形矯正既充滿期望,同時(shí)又對(duì)手術(shù)存在著恐懼心理。對(duì)此護(hù)理人員主動(dòng)介紹手術(shù)成功的病例,手術(shù)的必要性,手術(shù)醫(yī)師的技術(shù),取得患兒的信任及家長(zhǎng)的支持配合,消除緊張、恐懼感,以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療及護(hù)理[5]。

2.2 術(shù)前訓(xùn)練 ①呼吸功能訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)患兒深呼吸、有效咳嗽、咳痰,可增加肺活量,促進(jìn)肺擴(kuò)張,保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。訓(xùn)練方法包括吹氣球和有效咳嗽。②床上大小便訓(xùn)練:脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后,需臥床休息,由于患兒不習(xí)慣在床上排便,易發(fā)生尿潴留和便秘,因此術(shù)前3d幫助患兒在床上使用便器,以養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣[6]?；純耗芡耆莆?。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 由于手術(shù)創(chuàng)面大、剝離深,所以出血量多,易發(fā)生血容量不足,術(shù)畢回病房后,連接心電監(jiān)護(hù)儀?；純河谛g(shù)后第2天查血常規(guī)示血紅蛋白83g/L、紅細(xì)胞2.87×1012/L均偏低,給予輸紅細(xì)胞懸液400mL,復(fù)測(cè)血常規(guī)示:血紅蛋白:115g/L、紅細(xì)胞3.98×1012/L屬正常范圍。

3.2 牽引護(hù)理 患兒顱骨牽引及股骨髁上牽引2周。為維持牽引的有效性,保持牽引重物的懸空,告訴患兒與家屬,不可隨意放松或減輕牽引重量。每日檢查牽引繩與滑車在一條直線上,有無(wú)滑車內(nèi)脫出。同時(shí)及時(shí)調(diào)整牽引重量[7]。指導(dǎo)患兒自行按摩坐骨處皮膚、交替抬臀臥位牽引時(shí)側(cè)凸部位墊軟枕,避免長(zhǎng)時(shí)間受壓,保持皮膚完整預(yù)防壓瘡[8]。該患兒在牽引過(guò)程中均能保持正確的體位,無(wú)壓瘡發(fā)生;同時(shí)應(yīng)重視有效的無(wú)菌操作,傷口滲液時(shí)及時(shí)更換敷料,并在穿釘處以碘伏紗條覆蓋,每日更換持續(xù)1周以保持無(wú)菌。同時(shí)保持針眼周圍皮膚的清潔,局部不受觸碰,不受濕污。如發(fā)生牽引偏移原位,切不可將牽引針推回,以免發(fā)生骨髓炎[7]。

3.3 患兒行胸椎前路松解術(shù)+顱骨、雙側(cè)股骨髁上骨牽引術(shù)時(shí)為防止血?dú)庑氐陌l(fā)生,術(shù)后留置胸腔閉式引流管1周。留置胸腔閉式引流管時(shí)保持管道的密閉及無(wú)菌,妥善固定,定時(shí)向水封瓶方向擠壓胸管,觀察有無(wú)水柱波動(dòng),防止血塊或纖維素凝塊堵塞管腔,維持引流通暢[3]。翻身活動(dòng)時(shí),防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落,密切觀察管內(nèi)液面波動(dòng)情況,記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。注意觀察呼吸、呼吸音和有無(wú)皮下氣腫,在術(shù)后1周后拔除引流管,無(wú)相關(guān)并發(fā)癥[3]。

3.4 疼痛護(hù)理 根據(jù)疼痛評(píng)估的數(shù)字分級(jí)法(0～10分),若疼痛評(píng)分＞3分,通知醫(yī)師可按醫(yī)囑給予口服止痛藥,必要時(shí)可肌內(nèi)注射嗎啡,用藥30～60min觀察療效并作好護(hù)理記錄。

3.5 脊髓神經(jīng)功能的觀察 術(shù)后72h內(nèi)加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)功能的觀察。因術(shù)中脊髓的過(guò)度牽拉,術(shù)后可能發(fā)生血腫壓迫,易造成神經(jīng)損傷。所以應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能,術(shù)后讓患兒活動(dòng)腳趾,觸摸有無(wú)感覺(jué)[6]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、激素。患兒未出現(xiàn)神經(jīng)損害的征象。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.6.1 術(shù)后腹脹是嚴(yán)重脊柱側(cè)彎手術(shù)后一種常見(jiàn)并發(fā)癥,該患兒術(shù)后出現(xiàn)較頻繁的嘔吐、腹脹癥狀。給予禁食、肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg、維持電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理,按胃腸道解剖走向順時(shí)針按摩腹部5～10min或下腹部熱敷3～4次/d,可被動(dòng)地促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),促進(jìn)排氣,預(yù)防腹脹。

3.6.2 預(yù)防切口感染 術(shù)后觀察切口有無(wú)紅腫和滲出,保持敷料整潔、固定,滲濕后及時(shí)更換。更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作,并遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素[6]?；颊咔锌谔幖准?jí)愈合。

3.6.3 預(yù)防呼吸道感染 給予持續(xù)低流量氧氣吸入。術(shù)后3d內(nèi)給予霧化吸入,2次/d,進(jìn)行有效的咳嗽排痰,患兒未發(fā)生肺部感染與呼吸困難。

4 出院指導(dǎo)

出院后告知患兒活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),給予支具背心固定3個(gè)月,指導(dǎo)患者在此期間多做四肢活動(dòng),但早期禁止做彎腰及提拉重物的活動(dòng)。保持良好心境,多食蛋白質(zhì)、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食,注意預(yù)防便秘。日常生活中務(wù)必保持正確坐姿,坐時(shí)應(yīng)選用有扶手的椅子,臀部要坐滿整個(gè)椅面,背靠在椅背上,雙腳踏在地面上;站立時(shí)應(yīng)挺胸抬頭,取高處物品時(shí)禁止踮腳。應(yīng)避免任何引起脊柱過(guò)度伸展屈曲或脊柱旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作[9],保持腰背部平直,如用長(zhǎng)柄掃帚、拖把做清潔工作,刷牙洗臉時(shí),膝微彎,沐浴最好用淋浴等。注意預(yù)防外傷,預(yù)防開(kāi)鉤滑脫或矯正棒折斷。除淋浴及睡覺(jué)外,其他時(shí)間均帶支架,3個(gè)月復(fù)查1次。2年內(nèi)限制做使脊柱不協(xié)調(diào)的體育運(yùn)動(dòng)[6]。

[1]黃曉川,史亞民,李利.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療進(jìn)展[J].中國(guó)骨腫瘤骨病,2008,7(2):120-122.

[2]王旭生,王素偉.13560名青少年脊柱側(cè)彎普查分析[J].新醫(yī)學(xué),1998,29(10):534.

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[4]李徽,張青青.少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯正術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志,2007,37(11):33-34.

[5]陶宏蘭,胥紅菊.1例特發(fā)性脊柱側(cè)彎圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1130-1131.

[6]盧志琴,鄒長(zhǎng)芬,范玉芬,等.椎弓根三維矯形治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(6):35-36.

[7]劉巖.骨折患者牽引的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,22:94.

[8]王倩,陳正香,周媛苑.17例重度脊柱彎曲患者顱骨—重力牽引的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(5):407-408.

[9]伍藝,陳藝新,肖杰,等.脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(10):958-959.