胡凡剛，李慎江，鞠廣文，劉士明

小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷極為常見，在X線片上僅顯示干骺端及二級骨化中心，無法顯示軟骨，診斷有一定的難度。CR對軟組織的良好的分辨率使小兒骨骼損傷顯示更清晰準(zhǔn)確。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-02～2008-04收治的78例小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷資料。男52例，女26例；年齡5個月至12歲，平均5.6歲。其中肱骨髁上骨折42例，外髁骨折19例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離6例，內(nèi)上髁骨骺撕脫11例。拍攝時間為外傷后10 min至48 h。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肘部軟組織不同程度腫脹，肱骨遠(yuǎn)斷壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)功能受限，多數(shù)就診時以健側(cè)手托持受傷側(cè)上臂。

1.2 檢查方法 采用GE3510CR攝影系統(tǒng)，78例小兒均拍攝傷側(cè)肘部正側(cè)位平片，其中11例拍攝健側(cè)對照片。攝影條件：焦片距85～100 cm，50～55 kv，2.0～2.5 mAs，根據(jù)年齡大小及肘部腫脹程度酌情加減，以取得最佳清晰度。拍攝方法：較大兒童采取坐位，取合適高度使上臂盡量貼近IP板，陪人幫助扶穩(wěn)患者上肢。較小的患者采取仰臥位投照，側(cè)位時可將IP板略抬高使肘部與肩部處于同一水平。位置盡量做到標(biāo)準(zhǔn)，對于伸直較困難者，可在盡力伸直狀態(tài)的屈曲位投照肘部正位，但應(yīng)使上、前臂與IP板角度盡量相等。有臨時外固定者在不影響照片效果情況下，盡量保留外固定裝置拍攝。對患者擺位時動作務(wù)必柔和、準(zhǔn)確，拍攝要迅速，避免因粗暴操作而加重肘部損傷。

2 結(jié) 果

78例均能顯示或間接顯示骨折及移位情況 （11例經(jīng)健側(cè)對照而確定診斷），肘關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。42例肱骨髁上骨折中伸展型37例，屈曲型2例，均見經(jīng)肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線，遠(yuǎn)斷端移位，其中經(jīng)鷹嘴窩上緣3例，經(jīng)鷹嘴窩下緣5例。屈曲型與伸直型相反可見自肱骨后上至前下的骨折線。無明顯移位3例，表現(xiàn)為肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起或骨小梁扭曲中斷，肘部側(cè)位見“X”形致密白線不連續(xù)。19例外髁骨折中10例為自肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)斜下向尺側(cè)的骨折線，5例見肱骨小頭骨骺向前移位，1例見弧形骨折片，3例僅見肱骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)小骨折片；骨折片Ⅰ度移位11例，Ⅱ度移位6例，Ⅲ移位2例；累及滑車小頭間溝2例，累及滑車1例。 6例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離中5例均向尺側(cè)移位，同時伴有肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片，1例無明顯移位，僅見肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片。內(nèi)上髁骨骺撕脫11例，輕度移位7例，旋轉(zhuǎn)移位3例，嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)1例。

本組中出現(xiàn)脂肪墊征24例，包括肱骨髁上骨折7例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離4例，外髁骨折13例。

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端損傷在小兒骨折中居第二位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。肱骨遠(yuǎn)端損傷發(fā)病率高與小兒上肢發(fā)育較早，在身體不穩(wěn)時首先用上肢做保護(hù)性動作及該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。

3.1 肱骨遠(yuǎn)端解剖 肱骨下干骺端變寬、薄，內(nèi)、外側(cè)髁部位厚，前者較大，位于較下之平面，并顯突出；后者與肱骨小頭之間無明顯界限。鷹嘴窩與喙突窩間骨壁菲薄，偶見前后貫通者；肱骨內(nèi)、外兩髁略向前彎曲，與肱骨干長軸成30~50°的前傾角[2]；肱骨內(nèi)外髁的橫軸與肱骨干軸線橈側(cè)呈70～80°角，同時鷹嘴的橫軸與尺骨干形成<90°的外側(cè)角，即肘關(guān)節(jié)伸直時，前臂與上臂形成10°~15°的提攜角，在兒童則角度略大。肱骨下干骺端前后側(cè)分別為前臂屈肌群和伸肌群的起點，骨折后常發(fā)生移位。該部位的特殊解剖使之在前臂觸地異常力量傳導(dǎo)中該部位承受應(yīng)力最大，從而導(dǎo)致該部位損傷多見。熟知小兒肱骨遠(yuǎn)端的骨骺出現(xiàn)時間及發(fā)育中的該部位解剖結(jié)構(gòu)，也是診斷所必需的，因骨骺出現(xiàn)時間把握不準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤、漏診也不少見。

3.2 X線解剖特點 小兒肱骨髁部骨骺比較復(fù)雜，肱骨滑車骨骺是不規(guī)則的多個骨化中心，肱骨小頭的骨化中心正常較肱骨干中心線略靠前。在側(cè)位片上，肱骨小頭的骨化中心與干骺端間的距離關(guān)系隨年齡與投照位置可有很大差別[3]，在診斷骨折與骨骺移位時應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必要時應(yīng)與對側(cè)比較。除常用的橈骨近端延長線判斷橈骨小頭移位情況外，通過肱骨遠(yuǎn)端干骺角角度的變化，肱骨遠(yuǎn)段1/3前緣皮質(zhì)向下延長線是否通過小頭骨化中心，結(jié)合軟組織腫脹情況也可診斷。骨骺及軟骨組織X線上并不顯影，因此在X線上較小的骨折片移位，實際常有較大塊的髁部骨折移位[2]。兒童發(fā)生肱骨髁上骨折后，如骨折整復(fù)不良或骨骺損傷，提攜角度改變，可形成肘內(nèi)翻或肘外翻畸形及肘關(guān)節(jié)的部分功能障礙。

3.3 肱骨遠(yuǎn)端損傷CR表現(xiàn)及鑒別 肱骨髁上骨折的高峰年齡段在5～8歲，髁上骨折多可見肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線，移位不明顯者（即青枝型）仔細(xì)觀察側(cè)位可見“X”形較高骨質(zhì)密度線不連續(xù)[4]，或僅見肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起，關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。屈曲型髁上骨折較少見，僅占髁上骨折的5%。髁上骨折塊較小時需與全骨骺分離鑒別，后者骨折片菲薄，且發(fā)生年齡小。

肱骨外髁骨折高峰年齡段為6～10歲，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，外髁骺軟骨骨折的骨折線是經(jīng)過骺軟骨進(jìn)入干骺端，X線片只能見到干骺端的骨折線。肱骨小頭骺軟骨與滑車骺軟骨交界處是肘外傷時常累及部位，偏滑車側(cè)受傷產(chǎn)生畸形愈合的機(jī)會較多[5]。本組中14例骨折線經(jīng)該處，僅見2例累及部分滑車骨骺。該部位骨折因外力的方向、肘關(guān)節(jié)屈伸程度及伸肌腱牽拉力的大小不同而致骨折線的部位有所差異，而呈現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)。外髁骨折塊移位明顯并有旋轉(zhuǎn)時可嵌入肘關(guān)節(jié)。骨折塊移位<2 mm一般認(rèn)為骨折是穩(wěn)定的，有時只能在斜位X線片上發(fā)現(xiàn)骨折及移位[6]。部分學(xué)者通過MRI研究表明對于骨折線經(jīng)過骺板至關(guān)節(jié)面的肱骨外髁骨折，即便骨折間隙<2 mm也是不穩(wěn)定的，有可能發(fā)生再移位[7]。Meyer等[8]提出肘外側(cè)皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一個重要體征，有助于臨床的早期診斷和治療。

內(nèi)上髁骨折發(fā)生在6～15歲，是關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力骨折，因內(nèi)上髁為前屈肌及旋前圓肌的起始點，異常外力時由屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫分離。內(nèi)上髁骨折一般干骺端沒有骨折片，僅表現(xiàn)為骨骺線增寬和骨骺移位[9]；移位不明顯時可根據(jù)軟組織腫脹程度及對側(cè)相同旋轉(zhuǎn)角度片作出診斷。

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離絕大多數(shù)發(fā)生在2.5歲以前，本組中4例<2.5歲。在肱骨小頭骨骺未骨化前，常誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，需仔細(xì)觀察肱骨干骺端的有無薄層骨片。本組中5例均見薄層骨片而診斷，另外1例懷疑肘關(guān)節(jié)脫位，行手法復(fù)位不成功而診斷全骨骺分離。遇到此類患者，首先考慮全骨骺分離，或臨床進(jìn)行診斷性復(fù)位，肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后比較穩(wěn)定，而全骺分離復(fù)位后肘關(guān)節(jié)稍一伸直，畸形立即出現(xiàn)[10]。肱骨小頭骺核出現(xiàn)后，在X線片上鑒別肱骨小頭骺是否滑脫，最簡便的方法是橈骨近段縱軸延長線是否過肱骨小頭骨骺核中心，因為在正常情況時，其無論在哪個位置該線均應(yīng)通過肱骨小頭骺。由于附著在肱骨小頭骨骺部伸肌牽拉，骨折后常伴有該部位不同程度翻轉(zhuǎn)和外下移位。在正位片上，肱骨外上髁與橈骨干骺端的外緣作一連線，肱骨小頭骨化中心應(yīng)在此連線之內(nèi)，若骨化中心越出此線則屬向外滑脫。

CR平片在整體觀察骨折、脫位方面以及拍攝擺位方面有獨特的優(yōu)勢。具體擺位置時可根據(jù)小兒上臂的具體情況采用大小合適的IP板，較普通DR機(jī)更容易做到標(biāo)準(zhǔn)，從而減少由拍攝因素導(dǎo)致的診斷困難。數(shù)字化的圖像較之傳統(tǒng)的膠片有著更好的組織分辨率，更大的寬容度，尤其對軟組織清晰顯示所提供的間接征象在小兒損傷診斷中非常重要[11]。

小兒骨關(guān)節(jié)損傷時肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹情況與骨折直接征象同樣重要。本組中均可見不同程度軟組織腫脹，拍片時間距受傷時間越長腫脹越明顯。在移位不明顯的骨折時，損傷部位軟組織腫脹程度有助于鑒別是否骨折。肘部脂肪墊征，尤其后方脂肪墊征的出現(xiàn)可高度懷疑有骨折存在[12]。本組中有2例常規(guī)正側(cè)位未見明確骨折，但其后脂肪墊征陽性而加拍斜位發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折。

對于小兒骨關(guān)節(jié)損傷，明確診斷與可疑診斷的患者均應(yīng)影像隨診至骨骺與干骺端融合，以及早發(fā)現(xiàn)外傷性骺早閉，進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行干預(yù)。對小兒肘部外傷必要時可行CT、MRI檢查，進(jìn)行綜合性診斷。CT可觀察橫斷面細(xì)微的骨折及移位情況。MRI能夠部分顯示生長軟骨的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，Gd增強(qiáng)MRI能夠在發(fā)生軟骨缺血后遺癥如異常骨化之前顯示軟骨早期缺血[13]。雖然在有些情況下CT、MRI檢查對了解肘部損傷細(xì)節(jié)及并發(fā)癥方面有很重要的作用，但是CR非常適于小兒肘部檢查，是排除肱骨遠(yuǎn)端骨折的首選檢查方法。

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