田立華，李恩杰

化療是腫瘤患者主要的治療方案，其方法為通過(guò)靜脈輸注化療藥物。臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺輸液給藥，但由于化療藥物的不良反應(yīng)，而且化療周期長(zhǎng)，血管變細(xì)、變硬、彈性下降而致穿刺困難；化療藥物外滲，導(dǎo)致局部組織變性壞死時(shí)有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%～78%[1]，這些可影響患者化療藥物的應(yīng)用。外周靜脈置入中心靜脈插管（PICC），20世紀(jì)90年代后期在我國(guó)逐漸應(yīng)用，為目前廣泛用于中期長(zhǎng)期（5 d至1年）需要靜脈輸液的患者，其穿刺方法簡(jiǎn)單，易操作，保留時(shí)間長(zhǎng)，因此，PICC不僅可以減少患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，為腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性治療途徑，從而保證化療全過(guò)程的順利進(jìn)行。PICC在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。筆者所在科自2006-03～2009-03對(duì)30例住院需要多周期化療的患者行PICC，現(xiàn)將護(hù)理操作體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-03～2009-03在筆者所在醫(yī)院收治的腫瘤患者中，行PICC置管30例。男18例，女12例；最大年齡70歲，最小年齡31歲，平均45.6歲。其中肺癌10例，食管癌5例，胃腸道腫瘤7例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例，急性白血病1例，乳腺癌2例。

1.2 方法 選用美國(guó) BD公司生產(chǎn)的PICC插管，導(dǎo)管是第二代硅膠材料制成，材料柔軟、彈性好，在血管內(nèi)的導(dǎo)管呈漂浮狀態(tài)。杜斌等[3]報(bào)道，雙腔導(dǎo)管感染率37.3%，單腔導(dǎo)管感染率8.3%。筆者選擇的均為單腔硅膠類導(dǎo)管。血管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，再次頭靜脈穿刺時(shí)，囑患者平臥，給患者戴一次性帽子和口罩，穿刺手外展90°，用軟尺從穿刺點(diǎn)開(kāi)始量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后再加上1～2 cm，為導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度。用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，將導(dǎo)絲向外抽至相應(yīng)刻度內(nèi)1 cm，剪斷所需長(zhǎng)度?；颊叽┐虃?cè)手稍外展，頭偏向穿刺側(cè)，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。肘關(guān)節(jié)下墊一治療巾，常規(guī)皮膚消毒，范圍大約20 cm，操作者戴手套，用套管針以20°角刺入血管，見(jiàn)回血后，松開(kāi)止血帶，將套管針沿靜脈方向推進(jìn)少些，然后用左手中指壓住針尖前的血管，食指和拇指扶住套管針，右手退出針芯，然后將導(dǎo)管緩慢送入血管到所量長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲，接肝素帽，小紗布放于穿刺點(diǎn)上方，用敷料覆蓋針眼處，再以透氣膠帶固定圓盤處，以脈沖式推入生理鹽水。置管后X線片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

2 結(jié) 果

30例置管患者中，1次穿刺成功24例，2次成功3例，穿刺失敗1例，導(dǎo)管脫出1例，導(dǎo)管堵塞1例。成功率為90%。導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)182 d，最短 10 d，平均 85.6 d。其中發(fā)生靜脈炎2例，穿刺點(diǎn)出血2例，發(fā)生感染1例。

3 護(hù) 理

3.1 患者的健康宣教 置管前向患者及家屬說(shuō)明三向瓣膜式 PICC必要性、目的、置管過(guò)程及留置時(shí)間，通過(guò)耐心細(xì)致解釋工作，建立患者對(duì)治療的信心，消除患者的緊張及焦慮情緒，使之配合治療。由于導(dǎo)管價(jià)值昂貴，且在穿刺時(shí)可能出現(xiàn)感染、氣胸等并發(fā)癥，在置管之前同患者簽署置管的同意書(shū)，取得患者的理解。

3.2 導(dǎo)管護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 每例患者穿刺后均做好記錄，包括導(dǎo)管型號(hào)、穿刺靜脈名稱、置入長(zhǎng)度、胸片結(jié)果、穿刺日期等；置管后24 h更換敷料，沿導(dǎo)管左右方向橫向揭開(kāi)敷料，觀察局部有無(wú)滲出及皮下血腫。避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫；避免從導(dǎo)管抽血、輸血或?qū)Ч鼙粔赫鄣?，以防止?dǎo)管阻塞。

3.2.2 沖洗及封管 每次輸液前用 0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，用0.9%氯化鈉注射液或用肝素稀釋液（50 U/ml）10 ml，采用脈沖式動(dòng)作，經(jīng)肝素帽注入，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈管壁，當(dāng)剩余0.5～1 ml液體時(shí)，邊推注邊撤出注射器，以達(dá)到正壓封管，然后用無(wú)菌紗布包裹固定。并在注射化療藥物、血制品及脂肪乳后用20 ml生理鹽水沖管?；熼g歇期不輸液時(shí)，每周用肝素封管1次并更換敷料和肝素帽[4]。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 發(fā)生率較高的并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、感染、穿刺部位出血、導(dǎo)管漂移及拔管困難等。

3.3.1 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管堵塞是PICC并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨留置時(shí)間延長(zhǎng)而增加。導(dǎo)管堵塞重在預(yù)防[5]。導(dǎo)管堵塞有血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。腫瘤患者為高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓；本組2例發(fā)生導(dǎo)管阻塞者為年齡較大、活動(dòng)不方便的腫瘤患者。每次輸液時(shí)應(yīng)注意觀察，檢查輸液管有無(wú)折疊或調(diào)整體位。如滴速減慢，可能有管道不暢、阻塞現(xiàn)象。用肝素鹽水注射器進(jìn)行回抽后再行沖管，阻塞的管腔可通暢。攜帶導(dǎo)管出院的患者堅(jiān)持每周2次來(lái)院或去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用肝素生理鹽水沖管、換藥、換肝素帽1次。

3.3.2 靜脈炎 血栓性靜脈炎發(fā)生與導(dǎo)管選擇、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管局部固定、患者凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)；而化療藥物本身有很強(qiáng)的刺激性，這可能是患者局部出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎的主要原因；機(jī)械性靜脈炎與反復(fù)機(jī)械刺激有關(guān)，所以盡量選擇主要靜脈穿刺，提高一次性穿刺成功率。出現(xiàn)靜脈炎時(shí)可采取硫酸鎂濕熱敷，20 min/次，4次/d，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)。若3 d未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。本組中發(fā)生靜脈炎2例，經(jīng)上述治療均未拔管。

3.3.3 感染 腫瘤患者多為慢性消耗性疾病，機(jī)體抵抗力差，容易出現(xiàn)感染，如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱應(yīng)考慮可能為導(dǎo)管感染引起，尤其是置管時(shí)間較長(zhǎng)者。故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，用碘伏消毒，及時(shí)更換敷貼 ，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.3.4 穿刺部位出血 多見(jiàn)于置管24 h內(nèi)?？筛鶕?jù)血管情況選擇合適的穿刺針，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；注意檢查凝血功能；穿刺后局部按壓，必要時(shí)24 h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過(guò)度活動(dòng)，或加壓敷料固定；穿刺部位皮膚潮濕多汗，穿刺點(diǎn)易于出現(xiàn)滲出物，可酌情增加換藥次數(shù)，能有效的抑制滲出物的出現(xiàn)。其它并發(fā)癥如導(dǎo)管漂移、靜脈血栓及拔管困難等本組均未發(fā)生。

總之，PICC為為臨床輸液開(kāi)辟了新的途徑，與傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管相比，具有簡(jiǎn)單方便，易掌握，成功率高，創(chuàng)傷少，并發(fā)癥少，安全可靠，留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。為長(zhǎng)期靜脈輸液及化療的患者提供良好的用藥通道，有效地保護(hù)了患者血管，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。PICC更避免了化療藥物對(duì)外周血管的破壞，避免了機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎與組織壞死[6]。PICC不同于周圍靜脈穿刺，如處理不當(dāng)，也可出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)士需掌握置管技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施，并應(yīng)重視對(duì)患者的宣教及導(dǎo)管的維護(hù)，以有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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