王春蘭，張新建，盛 莉

肝移植已成為目前治療終末期肝病唯一有效的方法。豬的肝臟解剖結(jié)構(gòu)及生理代謝方面接近于人類，是理想的肝移植基礎(chǔ)研究模型[1]。中國小型版納成年豬，遺傳穩(wěn)定性高，但該豬體積小，手術(shù)耐受性差，其原位肝移植不但對外科技術(shù)要求高，而且圍手術(shù)期護(hù)理也是保證肝移植成功的重要因素之一。筆者所在醫(yī)院2004-06～2006-02共進(jìn)行豬原位肝移植手術(shù)18次，成功建立了小型豬肝移植模型，同時進(jìn)行了正確、精細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 動物模型的建立

1.1 實(shí)驗(yàn)動物與分組 健康中國小型版納豬（中國重慶）36頭，5～6月齡，體質(zhì)量10～15 kg，雌雄不拘，將豬隨機(jī)分為供體組和受體組，每組18頭，共行原位肝移植手術(shù)18頭次。

1.2 動物麻醉與手術(shù) 供體豬肌肉注射速眠新3 ml、阿托品0.5 mg、氯胺酮100 mg，麻醉成功后，腹部正中切口進(jìn)腹，肝素化后顯露腹主動脈，穿刺取血備受體用。切開腹主動脈置入動脈冷灌管，經(jīng)腸系膜上靜脈插門靜脈灌注管，快速注入4℃乳酸林格液，且肝周置冰屑輔助降溫至肝臟均勻灰白色，切取供肝，迅速置于4℃帶冰生理鹽水中。

受體豬在前述的麻醉狀態(tài)下經(jīng)口明視氣管插管，銜接麻醉機(jī)輔助呼吸設(shè)定呼吸頻率20～25次/min，潮氣量10～15 ml/kg，妥善固定后靜脈注射維庫溴胺4 mg呼吸機(jī)行IPPV通氣。麻醉維持采用地西泮、氯胺酮、維庫溴胺間斷注射。右側(cè)頸內(nèi)靜脈行深靜脈導(dǎo)管置入監(jiān)測中心靜脈壓，右側(cè)頸內(nèi)動脈置管監(jiān)測MAP，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測相關(guān)生命體征。采用雙肋緣下“人”字形切口進(jìn)腹，于膽總管起始部切斷結(jié)扎膽總管，依次游離顯露肝總動脈主干、門靜脈、肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈。阻斷門靜脈及肝下下腔靜脈，進(jìn)入無肝期，然后阻斷肝上下腔靜脈，切除受體肝臟。依次吻合肝上下腔靜脈，門靜脈后結(jié)束無肝期。吻合肝下下腔靜脈、肝動脈。膽總管采用套管法，腹部低位放置紗布“煙卷”引流。

2 結(jié) 果

18次豬原位肝移植手術(shù)無術(shù)中死亡，術(shù)后當(dāng)天死亡1頭，死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[，術(shù)后第2天死亡1例，死亡原因?yàn)槟懣偣芪呛峡谀懐?，術(shù)后7 d存活率88.9%。受體均于術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒，術(shù)后3～5 h左右開始自行排出小便，術(shù)后第3天左右開始正常進(jìn)食。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理 供體、受體豬術(shù)前均禁食24 h，禁水12 h。供體豬備皮主要是雙耳及整個腹部，開放耳緣靜脈以備加深麻醉時靜脈給藥。受體豬備皮范圍較廣，主要是雙耳、頸下部、四蹄內(nèi)側(cè)和整個腹部。耳緣靜脈開放固定好后小流量持續(xù)靜脈滴注林格液以備術(shù)中給藥；頸下部用來開放頸內(nèi)動脈并連接三通，便于監(jiān)測平均動脈壓及血?dú)夥治觯_放頸內(nèi)靜脈并連接三通，便于監(jiān)測中心靜脈壓及快速補(bǔ)液；四蹄內(nèi)側(cè)備皮便于粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，脈搏氧合探頭夾在被拉出的舌頭上；整個腹部備皮便于手術(shù)消毒及操作。用脫毛劑去毛后的區(qū)域應(yīng)立刻用清水清洗，以免皮膚堿燒傷導(dǎo)致感染。全術(shù)程應(yīng)用電熱毯保溫。

3.2 術(shù)中護(hù)理 供體豬術(shù)中應(yīng)保持一定的麻醉深度，麻醉過淺出現(xiàn)供體豬的清醒而影響手術(shù)操作，麻醉過深導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制出現(xiàn)供體豬死亡。護(hù)理主要任務(wù)是觀察麻醉深度防止供體豬術(shù)中意外的發(fā)生。

受體豬依據(jù)手術(shù)階段分期而護(hù)理方法各有不同。無肝前期適當(dāng)加快輸液速度，使CVP提高至正常上限水平5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），一般需補(bǔ)充乳酸林格液200～300 ml。無肝期嚴(yán)密監(jiān)測門、腔靜脈阻斷后血流動力學(xué)變化，預(yù)防回心血量驟降所致的急劇低血壓、心律失常及心跳驟停。依靠血管活性藥物（持續(xù)由耳緣靜脈滴注重酒石碳酸間羥胺95 mg＋腎上腺素2 mg共200 ml的混合液），配合適量供體豬血液由頸內(nèi)靜脈輸入，將動脈收縮壓維持在45～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。新肝植入血流一開放即輸入5%碳酸氫鈉4～7 ml/kg糾正酸中毒，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml對抗高鉀，輸注新鮮全血補(bǔ)充失血，擴(kuò)容，改善凝血功能，繼續(xù)靜脈滴注上述血管活性藥物，維持平均血壓70～90 mmHg。受體豬術(shù)中手術(shù)操作對循環(huán)影響較大，血流動力學(xué)變化劇烈[2,3]，因此術(shù)中護(hù)理要保證手術(shù)期間靜脈通道是否暢通也是非常重要的，它是補(bǔ)液、補(bǔ)血、搶救是否成功的關(guān)鍵因素之一。

3.3 術(shù)后護(hù)理 供體豬術(shù)后給予超劑量麻醉藥后死亡不需要護(hù)理。受體豬術(shù)后俯臥位持續(xù)監(jiān)測心率、動脈血壓及中心靜脈壓，呼吸恢復(fù)潮氣量達(dá)到約100 ml即可拔除氣管插管，血壓穩(wěn)定后拔除動脈測壓裝置，保留靜脈通道輸液80～100 ml/kg·d，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，開始進(jìn)食，停止輸液，拔除靜外靜脈導(dǎo)管。室溫應(yīng)保持在24～26℃。

4 體 會

4.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備可為手術(shù)、術(shù)中監(jiān)測和治療創(chuàng)造良好的條件 術(shù)前準(zhǔn)備可為手術(shù)、術(shù)中監(jiān)測創(chuàng)造良好的條件，每一個細(xì)節(jié)均會影響手術(shù)進(jìn)程甚至影響豬原位肝移植豬的存活。耳緣靜脈術(shù)中給藥，頸下頸內(nèi)動脈監(jiān)測平均動脈壓及血?dú)?，頸內(nèi)靜脈監(jiān)測中心靜脈壓及快速補(bǔ)液，這些措施均可有效的為手術(shù)監(jiān)測和治療提供保障。心電監(jiān)護(hù)，脈搏氧合監(jiān)測部位有其特殊性，護(hù)理上要熟知并能隨時處理小的故障。去毛后的區(qū)域應(yīng)立刻用清水清洗，不然可導(dǎo)致嚴(yán)重的堿燒傷導(dǎo)致感染甚至影響動物生存。

4.2 術(shù)中護(hù)理的主要任務(wù)是保證液體治療順利進(jìn)行 受體豬術(shù)中手術(shù)操作對循環(huán)影響較大，血流動力學(xué)變化劇烈，因此術(shù)中護(hù)理要保證手術(shù)期間靜脈通道是否暢通也是非常重要的，它是補(bǔ)液、補(bǔ)血、搶救是否成功的關(guān)鍵因素之一。不同的手術(shù)階段采取不同的護(hù)理措施，密切配合麻醉醫(yī)師調(diào)整補(bǔ)液速度。無肝期前、無肝期輸液量約800 ml，以全血及膠體為主，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物。無肝期結(jié)束，繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，輸液速度可適當(dāng)減慢。肝下下腔靜脈開放后，此時的容量負(fù)荷處于增高的水平，須嚴(yán)格控制輸液量，整個手術(shù)過程的總輸液量控制在1 500～2000 ml，可以在術(shù)中及術(shù)后維持穩(wěn)定的血液循環(huán)。本實(shí)驗(yàn)中1頭豬因肺水腫死亡就是液體治療的不合理導(dǎo)致。

4.3 術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵是保證順利清醒和預(yù)防感染 受體豬術(shù)后俯臥位可保證移植物的正常解剖位置，當(dāng)恢復(fù)潮氣量達(dá)到約100 ml即可拔除氣管插管。室溫應(yīng)保持在24～26℃。局部每天定時消毒一次防止感染的發(fā)生。

4.4 圍術(shù)期采取保溫措施防止低體溫 中國小型豬原位肝移植手術(shù)時間長、臟器暴露時間長、術(shù)中大量輸液、靜脈轉(zhuǎn)流以及低溫保存的供肝等因素使豬的體溫下降明顯。低溫可能影響心肌收縮力、心律失常、血小板計(jì)數(shù)下降、出血時間延長、凝血障礙、藥物作用時間延長、蘇醒延遲等，因此肝移植的動物術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)保溫，防止低溫對機(jī)體的傷害。本實(shí)驗(yàn)我們均采取了提高環(huán)境溫度、局部升溫等措施，盡最大可能減少低溫對受體豬的損害。術(shù)后的保溫措施同樣重要但往往被忽視，在動物完全蘇醒前室溫也應(yīng)保持在24～26℃。

總之，圍術(shù)期不同階段采取不同的護(hù)理措施是保證中國小型豬原位肝移植成功的重要因素之一。

[1]魏 鴻.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物學(xué).成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1998.206-208.

[2]潘明新，李愛輝，高 毅，等.中國小型豬原位肝移植的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(7)：1069-1070.

[3]鄭樹國，馮曉彬，董家鴻，等.非轉(zhuǎn)流小型豬原位肝移植模型的建立及評價[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(9)：451-454.