蔡霄月 徐振曄

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科,上海市宛平南路 725號(hào),200032)

近年來(lái),對(duì)惡性腫瘤的治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同疾病分期進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療。隨著治療藥物的不斷更新,治療方案的不斷改進(jìn),個(gè)體化治療理念的逐步形成,中醫(yī)藥如何尋找與現(xiàn)代治療手段適合的切入點(diǎn),完善中西醫(yī)結(jié)合的模式,在抗腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)僅就非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)現(xiàn)代治療過(guò)程中的若干問(wèn)題以及中醫(yī)藥在整個(gè)綜合治療過(guò)程中的定位和發(fā)展談幾點(diǎn)思考。

1 中醫(yī)藥治療介入的時(shí)機(jī):中藥介入要趁早,分階段貫穿全程

目前臨床對(duì)中醫(yī)藥介入肺癌綜合治療的時(shí)機(jī),沒(méi)有一個(gè)明確的認(rèn)定。甚至存在這樣的誤區(qū),認(rèn)為中醫(yī)藥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)效情況下的一種補(bǔ)充手段,早期無(wú)需中藥干預(yù)。而筆者一直認(rèn)為,中醫(yī)藥應(yīng)貫穿于整個(gè)腫瘤治療的過(guò)程中,中藥介入要趁早。以早中期 NSCLC為例,具體可分三步走[1]:

第一階段:術(shù)后 1周即可行中醫(yī)藥扶正治療。手術(shù)是早中期 NSCLC的主要治療手段。但手術(shù)在清除局部腫瘤的同時(shí),也打破了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的整體平衡狀態(tài)。1)手術(shù)具有創(chuàng)傷性,使患者正氣受損,氣血耗傷,陰陽(yáng)失衡,免疫力下降,令癌細(xì)胞“乘虛而入”,能夠逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視,導(dǎo)致轉(zhuǎn)移相關(guān)基因活化,介導(dǎo)癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2)手術(shù)存在局限性,無(wú)法徹底根除隱匿的病灶。殘余癌旁組織及亞臨床癌灶細(xì)胞一旦解除休眠狀態(tài),進(jìn)入增殖期,便可成為癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的原因。3)手術(shù)客觀上在一定時(shí)期內(nèi)影響了患者的生活質(zhì)量。對(duì)肺癌患者手術(shù)前后生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)的評(píng)估結(jié)果顯示,術(shù)后半年內(nèi)患者表現(xiàn)出不同程度的心肺功能受損,呼吸受限,慢性疼痛,生活質(zhì)量功能評(píng)分下降等[2]。尤其部分術(shù)后死亡高危人群及術(shù)后生存質(zhì)量明顯降低的患者,有明確的藥物干預(yù)指征[3]。故在治療上,應(yīng)盡早介入中醫(yī)藥,一般持續(xù)扶正治療 2～3周。

第二階段:與術(shù)后輔助治療同步,增效減毒。輔助化療能減少早中期肺癌術(shù)后遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,5年生存可提高 5%左右。故術(shù)后扶正治療后,需行輔助化療,這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“祛邪”的階段。但放、化療易傷陰耗氣,損傷脾胃,患者在“祛邪”階段多見神疲乏力、腰膝酸軟、胃脘嘈雜、惡心納呆等腎精虧損,濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。此時(shí)同步配合中醫(yī)藥,投以益氣養(yǎng)精,清熱化濕和胃之劑,可奏減毒抗瘤增效之功[4-5]。

第三階段:抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,扶正與祛邪并重。西醫(yī)一般認(rèn)為,手術(shù)和化療周期完成后,基本上已完成了整個(gè)治療方案。但事實(shí)上,這種“被動(dòng)”“靜止”的思維方式并不能有效降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。手術(shù)和放、化療雖然可以清除局部的瘤體,但卻無(wú)法改變患者機(jī)體致癌的內(nèi)環(huán)境。從理論上講,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)瘤體的控制較好,而中醫(yī)則對(duì)腫瘤的環(huán)境(人)起作用,也就是對(duì)患者易感體質(zhì)的調(diào)整,對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境陰陽(yáng)運(yùn)行的平衡。

臨床上,我們對(duì)辨證為氣虛型和陰陽(yáng)兩虛型的患者,擬扶正與祛邪并重,予參芪扶正注射液合華蟾素注射液靜脈給藥。辨證為脾虛濕阻和氣陰兩虛型的患者則選用康萊特注射液。一般化療結(jié)束后,每 3個(gè)月治療 1次,4個(gè)療程為宜。在靜脈滴注用藥期間,通過(guò)辨證論治,結(jié)合口服扶正抗癌的中藥湯劑依然是一個(gè)重要的治療手段。

2 老年晚期NSCLC:中醫(yī)藥治療具有更大的優(yōu)勢(shì)和特色

晚期老年患者通常免疫力低下,多伴有慢性疾患,骨髓儲(chǔ)備功能減退,放化療耐受性差,導(dǎo)致治療受限,影響了其生存期和生活質(zhì)量[6]。筆者認(rèn)為,解決的途徑有三條:一是采取中西醫(yī)結(jié)合治療,以前對(duì)年齡 ＞70的老年患者不主張進(jìn)行化療,新的觀點(diǎn)認(rèn)為,年齡并非限制化療的唯一因素[7]。中醫(yī)藥增效減毒的作用能保證化療周期的完成;國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明:中醫(yī)藥治療與化療聯(lián)合,可延長(zhǎng)晚期 NSCLC的生存期,改善生活質(zhì)量[8-12]。二是針對(duì)一般狀況差、或因故不能耐受或不能接受化、放療的患者,中醫(yī)藥治療則是最佳的選擇。肺癌系整體屬虛,局部屬實(shí),虛實(shí)夾雜的全身性疾病。此類患者若見脾胃受損,運(yùn)化不全者,當(dāng)治擬扶正培土,固護(hù)胃氣;若見年事已高,腎氣虧虛,或久病及腎,陰陽(yáng)偏衰者,當(dāng)治擬益氣養(yǎng)精,平衡陰陽(yáng);若久病入絡(luò),兼有痰瘀互結(jié)之證,則當(dāng)酌加清熱化痰,散結(jié)消瘀之品,蓋臨證當(dāng)分清正虛邪實(shí),輕重緩急,及時(shí)糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的陰陽(yáng)失調(diào),靈活立法施治。三是靶向治療與中醫(yī)藥的切入。靶向治療由于其特殊的作用機(jī)制和低毒副作用的特點(diǎn)而廣受關(guān)注,臨床上多作為晚期NSCLC的二線或三線治療。中醫(yī)藥切入靶向治療的模式和中醫(yī)藥與化療聯(lián)合治療不同。因?yàn)榛熕幬锏倪x擇性弱,殺傷力強(qiáng),故中醫(yī)藥的介入首先以減毒為目的,一般不主張?jiān)诨煹耐瑫r(shí)施加祛邪藥。而靶向藥物的作用途徑與化療藥物不同,并不是對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷,而是著眼于控制和改變腫瘤賴以生存的微環(huán)境,其毒副作用較輕。中藥的介入除了減毒外,更注重以辨證施治,扶正與祛邪并舉,使中醫(yī)藥與靶向治療聯(lián)合協(xié)同抗癌。

3 腫瘤中醫(yī)辨證分型過(guò)于復(fù)雜:證候的客觀化研究不妨著眼于舌診

證候是中醫(yī)學(xué)特有的診斷概念,是疾病發(fā)生和演變過(guò)程中某階段本質(zhì)的反映。目前中醫(yī)證候的規(guī)范缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候的深入研究缺乏統(tǒng)一的客觀基礎(chǔ),這些問(wèn)題直接影響了中醫(yī)治療惡性腫瘤規(guī)范化治療方案的推進(jìn),以及客觀化療效評(píng)價(jià)的確立。

雖然近年來(lái)對(duì)肺癌中醫(yī)證候分型和某些細(xì)胞因子等蛋白質(zhì)多肽、各種腫瘤標(biāo)志物、免疫學(xué)改變以及微循環(huán)相關(guān)等指標(biāo)之間的聯(lián)系探討較多,力求通過(guò)觀察所選指標(biāo)在不同中醫(yī)證候的差異表達(dá),探求“證”的本質(zhì),尋找判別不同證候的客觀化指標(biāo)。然而,這些指標(biāo)過(guò)分傾向于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),不能體現(xiàn)中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的整體觀。根據(jù)我們長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn),腫瘤辨證分型研究應(yīng)著眼于舌診。將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代舌象信息采集及舌苔組織分子生物學(xué)相結(jié)合,打開中醫(yī)證候分型客觀化的新思路。理由如下:1)舌象客觀化識(shí)別方法的發(fā)展:傳統(tǒng)的舌診依賴于主觀經(jīng)驗(yàn),客觀性和一致性較差。而現(xiàn)代基于數(shù)字圖像技術(shù)的中醫(yī)舌診現(xiàn)代化研究實(shí)現(xiàn)了舌象信息的采集,舌色、苔質(zhì)、裂紋、舌動(dòng)態(tài)特征等指標(biāo)的探索分析,為舌象客觀化奠定了技術(shù)基礎(chǔ)[13]。2)臨床常有舍癥舍脈重舌而論治:清代吳坤安曰:“病之經(jīng)絡(luò) 、臟腑 、營(yíng)衛(wèi) 、表里 、陰陽(yáng) 、寒熱 、虛實(shí),畢形于舌,故辨證以舌為主,而以脈癥兼參之,此要法也?！倍诋?dāng)代對(duì) 4400例醫(yī)案統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn):有舌診記載的醫(yī)案占所有醫(yī)案總數(shù)的 91.86%[14]。由此可見,舌診在臨床辨證論治的地位相當(dāng)高。3)舌診,中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn):舌診,是中醫(yī)“四診”之一?！杜R證驗(yàn)舌法》有云:“凡內(nèi)外雜證,亦無(wú)一不呈其形,著其色于舌……據(jù)舌以分虛實(shí),而虛實(shí)不爽焉;據(jù)舌以分陰陽(yáng),面陰陽(yáng)不謬焉;據(jù)舌以分臟腑,配主方,而臟腑不差,主方不誤焉?！鄙嘞笫遣∽C本質(zhì)的局部反映。通過(guò)辨識(shí)舌體、舌質(zhì)、舌苔、絡(luò)脈,可以分清陰陽(yáng)、虛實(shí)、病位,據(jù)此處方有的放矢,故“不誤焉”。足見舌診在中醫(yī)辨證論治中的重要性。

4 中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀:有趨勢(shì),少證據(jù)

目前在肺癌的綜合治療中,使用中醫(yī)藥治療尚未在大范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。主要原因如下:1)缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù):目前中醫(yī)個(gè)案、專家經(jīng)驗(yàn)或觀點(diǎn)的評(píng)價(jià)居多,缺少多中心、雙盲、隨機(jī)、大樣本的臨床觀察資料,缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù);由于治法方藥的不同導(dǎo)致臨床療效參差不齊,缺乏系統(tǒng)的操作規(guī)程,重復(fù)性差,尚未形成規(guī)范化的治療方案。2)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系不完備,尤其缺乏能體現(xiàn)中醫(yī)特色的生活質(zhì)量量表:現(xiàn)在國(guó)內(nèi)公認(rèn)比較完善的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系主要從以下3個(gè)板塊構(gòu)建[15]:a.對(duì)于“病”的公認(rèn)的常規(guī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo);b.構(gòu)成“證”變化的評(píng)價(jià)指標(biāo);c.生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表。除上文提及的證候客觀化問(wèn)題外,采用體積生活質(zhì)量量表也是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

在惡性腫瘤治療方案日益注重個(gè)體化的趨勢(shì)下,中醫(yī)藥固有的辨證統(tǒng)一的思維觀和方法論所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)也日趨凸現(xiàn)。隨著中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技的緊密結(jié)合,多學(xué)科的交叉滲透,包括中醫(yī)藥在內(nèi)的惡性腫瘤的綜合治療必將走得更遠(yuǎn)。

[1]徐振曄,鄭展.中醫(yī)藥分階段防治惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移優(yōu)化方案探討.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2007,1(5):5-10.

[2]Balduyck B,Hendriks J,Lauwers P,Van Schil P.Quality of life evolution after lung cancer surgery:a prospective study in 100 patients.Lung Cancer.2007 Nov;58(2):302.

[3]Cannon J,Win T.Long-term quality of life after lung resection.Thorac Surg Clin.2008 Feb;18(1):81-91.

[4]嚴(yán)桂英,徐振曄,王中奇,等.中藥抗瘤增效方對(duì)非小細(xì)胞肺癌化療增效減毒作用的臨床研究.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,18(6):873-876.

[5]周衛(wèi)東,徐振曄,王中奇,等.抗瘤增效方對(duì) NSCLC化療患者免疫功能及血清 VEGF、CYFRA21-1的影響.上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(3):6-8.

[6]Asmis TR,Ding K,Seymour L,et al.Age and comorbidity as independent prognostic factors in treatment of non small-cell lung cancer:a review of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group trials.J Clin Oncol.2008 Jan 1;26(1)54-59.

[7]Pepe C,Hasan B,Winton TL,et al.Adjuvant vinorelbine and cisplatin in elderly patients:National Cancer Institute of Canada and Intergroup Study JBR.10.JClin Oncol.2007 Apr 20;25(12):1553-15561.

[8]周岱翰,林麗珠,周宜強(qiáng),等.益氣除痰法延長(zhǎng)非小細(xì)胞肺癌中位生存期的作用.中醫(yī)雜志,2005,46(8):600-602.

[9]楊宇飛,鄔冬華.癌癥惡病質(zhì)患者 84例生存期、生活質(zhì)量與中醫(yī)辨證論治關(guān)系的回顧性調(diào)查.中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(2):286-287.

[10]徐振曄,金長(zhǎng)娟,沈德義,等.中醫(yī)藥分階段結(jié)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(10):874-878.

[11]林麗珠,周岱翰,鄭心婷.中醫(yī)藥提高晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量的臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,26(5):389-393.

[12]周岱翰,林麗珠,周宜強(qiáng),等.中醫(yī)藥治療Ⅲ -Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后因素分析.癌癥,2005,24(10):1252-1256.

[13]沈蘭蓀,劉長(zhǎng)江,張新峰,等.中醫(yī)舌象信息采集與分析新進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù),2007,9(5):97-101.

[14]陳濤,李克乾,陳茂華.4400例當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案的舌象分布頻數(shù)分析.遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(9):1217-1220.

[15]賴世隆.中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)若干關(guān)鍵環(huán)節(jié)的思考.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,19(4):245-250.