孫宇婷 指導(dǎo):李京枝

(河南中醫(yī)學(xué)院一附院產(chǎn)科,河南省鄭州市人民路 19號(hào),450003)

李京枝是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師,產(chǎn)科主任,教授,研究生導(dǎo)師,從事婦產(chǎn)科疾病的診療及科研工作 30余年。對(duì)于中西醫(yī)妊娠病治療見解獨(dú)到,現(xiàn)將李老師臨床應(yīng)用半夏治療妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痰濁內(nèi)停是首因

初孕以后,血壅氣盛,沖脈之氣上逆,胃失和降,脾失健運(yùn),脾胃功能失司,中焦不運(yùn)者,痰濁內(nèi)生,中焦凝滯,濁氣上逆,嘔吐以作。導(dǎo)師認(rèn)為本病多是其妊娠脾胃虛弱,而痰涎壅滯于脾胃隨之上沖所致。故脾胃虛弱是根本,痰濁內(nèi)停是病因。急則救其標(biāo),緩則治其本,故痰涎不去則嘔吐不止,而燥濕化痰、降逆止嘔的半夏正是治療痰涎壅盛嘔吐之良藥。

2 半夏止吐有奇功

半夏是臨床最常用,最有效的止吐藥物,半夏的炮制品被歷代醫(yī)家公認(rèn)為止嘔之圣藥,常用其方劑如小半夏湯,半夏瀉心湯等。早在漢代張仲景即開始用干姜人參半夏丸治療妊娠嘔吐不止。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為:半夏藥理作用廣泛,不但能鎮(zhèn)吐而且有抗?jié)冏饔?與其降逆止嘔、消痞散結(jié)功效基本相符。實(shí)驗(yàn)證明其作用機(jī)制主要是通過(guò)激活迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)[1]以及減少胃液分泌,降低胃液游離酸度和總酸度,抑制胃蛋白酶活性,保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)[2]。

3 有故無(wú)隕亦無(wú)隕

半夏辛溫,有毒。傳統(tǒng)把半夏列為妊娠禁忌藥,但絕大多數(shù)醫(yī)家不贊成其觀點(diǎn),《校注婦人良方》《醫(yī)宗金鑒》《藥證》等均提出異議。《藥證》中提到:此證而用此藥,夫何忌之有?現(xiàn)代藥理研究證實(shí)半夏湯劑不大可能出現(xiàn)遺傳毒性[3];對(duì)孕鼠的胚胎及子鼠的生長(zhǎng)發(fā)育均未見明顯影響[4];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)從母體免疫功能研究,證明妊娠應(yīng)用姜半夏對(duì)母體是安全的[5]。故導(dǎo)師認(rèn)為本著“有故無(wú)殞”的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,適量的應(yīng)用半夏不僅不會(huì)引起妊娠婦女陰道流血及腰腹疼痛等先兆流產(chǎn)的癥狀,而且對(duì)惡心嘔吐癥狀均有不同程度的緩解,對(duì)出生后孩子的生長(zhǎng)發(fā)育及智力也無(wú)影響。

4 炮制配伍效更佳

生半夏辛溫有小毒,其有效成分較為復(fù)雜,主要為生物堿,β-谷甾醇、氨基酸、有機(jī)酸、半夏蛋白等。其中生物堿有很強(qiáng)的刺激性能引起咽喉發(fā)炎水腫甚至失音和刺激胃腸黏膜而引起嘔吐和腹瀉;而半夏蛋白具有影響卵巢黃體功能的活性,半夏蛋白影響了卵巢黃體功能,使內(nèi)源性孕酮水平下降導(dǎo)致蛻膜變性,胚胎失去蛻膜的支持而流產(chǎn)[6],古人謂之生半夏有“墮胎”之性。故中醫(yī)臨床應(yīng)用半夏治療妊娠嘔吐時(shí)使用半夏大多是炮制過(guò)的,慎用或禁用未經(jīng)炮制的生半夏。半夏的傳統(tǒng)炮制有姜制、水煮、微火炮、制曲、礬制、姜礬制、姜蘿卜制、姜甘草制、酒姜制,法制半夏等,《中國(guó)藥典》收載有半夏、清半夏、法半夏、姜半夏等。研究表明,姜汁煮半夏及姜汁冷浸半夏均可降低半夏刺激性,但以姜汁煮半夏降低效果明顯,從兩種不同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到相同結(jié)果[7-9]。而法半夏毒性更小[10],生半夏毒性最大。

醫(yī)圣張仲景對(duì)于嘔吐的治療特別重視半夏和生姜,可以說(shuō)止嘔不離半夏與生姜,半夏治療嘔吐的 21方中與生姜和伍的就有 17方之多。中藥配伍半夏畏生姜,即生姜不但能夠加強(qiáng)半夏的功效,而且與之配伍可以減少半夏的毒性。關(guān)于半夏與生姜相畏之說(shuō)的研究表明,生姜可降低半夏的刺激性,小鼠口服鮮姜汁或煮姜汁均可降低生半夏腹腔注射所致的刺激性,此作用隨生姜用量增加而增強(qiáng)。生姜對(duì)半夏的解毒作用,可能與生姜對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞中的前列腺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)[11]。因此,生姜對(duì)半夏有確切的解毒作用。

5 服藥方法學(xué)問(wèn)大

導(dǎo)師常說(shuō)“煎藥方法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此?！睂?duì)于半夏這樣的有毒性,刺激性強(qiáng)的藥物更是如此。1)服用方法:口服比其他給藥途徑毒性低,主要是因?yàn)榘胂木哂小皦櫶ブ浴钡挠行С煞譃榘胂牡鞍注?而半夏蛋白Ⅰ可經(jīng)胃蛋白酶降解而喪失活性[12],因此常用的口服給藥法可使半夏的毒性大為減弱以至消失。2)煎煮方法是應(yīng)先煎半夏:一是減輕毒性,二是減少對(duì)胃的刺激。有藥理研究顯示半夏中含有的生物堿是引起對(duì)多種黏膜的刺激性,導(dǎo)致口舌刺痛腫脹等副作用的主要成分,而入湯劑煎煮以后,刺激性作用消失。[13]全方煎后去滓再煎,再煎的目的是濃縮藥液以提高濃度,減少服藥次數(shù),增強(qiáng)藥力。3)煎煮時(shí)間:半夏組方時(shí)劑量大小、有無(wú)佐姜是決定煎藥時(shí)間的重要因素。半夏劑量越大煎煮時(shí)間越長(zhǎng),佐姜?jiǎng)t反之。這是因?yàn)樯瓢胂亩厩移渲械某煞忠子趽]發(fā)故不宜久煎。

6 病案舉例

患者某,女,25歲,2008年 10月 19日初診。妊娠70余日。于停經(jīng) 50余天即開始惡心嘔吐,曾予維生素 B6,補(bǔ)液對(duì)癥治療,病情反復(fù)?；颊呓?1周嘔吐日漸加劇,有時(shí)食入即吐,吐痰涎,口干苦,不思食,二便尚可。舌尖紅,苔白膩而干,脈滑濡。診斷:妊娠惡阻,為痰濕中阻,胃失和降所致。治宜健脾化痰,和胃降逆。方用半夏瀉心湯加減:法半夏 10g,茯苓、黨參、黃芩、白術(shù)各 12g,黃連、干姜、炙甘草各 6g,大棗 10枚。3劑,每日 1劑,水煎服。2008年 10月 22日復(fù)診,服藥3劑,嘔吐已止,惟胃納不振。囑服山楂丸1周調(diào)治。

7 體會(huì)

妊娠惡阻是早期妊娠的常見病、多發(fā)病,尤以年輕初孕婦較為多見,反復(fù)嘔吐不能自止,可使孕婦迅速消瘦或誘發(fā)他病,甚至影響胎兒的發(fā)育,故需及時(shí)治療。半夏是臨床最常用、最有效的止吐藥物,但因其有小毒,傳統(tǒng)又把半夏列為妊娠禁忌藥。隨著關(guān)于半夏的藥理研究的深入,人們對(duì)它的毒性和副作用也有了更深刻的認(rèn)識(shí),關(guān)于在孕期的使用也有更多的討論。筆者隨師應(yīng)診,目睹李老師運(yùn)用半夏治療妊娠惡阻常取得顯著療效,導(dǎo)師認(rèn)為所謂“有病則病當(dāng)之,而胎固安然無(wú)恙也”,半夏可以應(yīng)用于妊娠惡阻,對(duì)于半夏使用于妊娠惡阻的要點(diǎn)不外乎幾點(diǎn):1)對(duì)癥用藥。導(dǎo)師常說(shuō)有此證而用此藥,夫何忌之有。雖半夏有小毒,但其燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功,對(duì)于痰涎壅滯于脾胃隨之上沖的惡阻半夏有很好的療效。不應(yīng)片面的因其有小毒而舍棄對(duì)癥的良藥。2)嚴(yán)格劑量。藥理研究半夏的毒性與劑量成正比,故導(dǎo)師在臨床上的藥物用量精確,時(shí)時(shí)遵循中病即止的治療原則。其常用量為 6～15g。3)精巧配伍。半夏配伍生姜可以大大減少半夏的毒性而且生姜亦為嘔家圣藥又能大大加強(qiáng)半夏降逆止嘔的功效。4)炮制去毒。法半夏、姜半夏的毒性經(jīng)過(guò)炮制毒性大大減輕。特別是姜半夏,在半夏的功效之上有了生姜之功。而法半夏現(xiàn)代藥理研究毒性最小。5)講究用法。由于胃蛋白酶可降解導(dǎo)致流產(chǎn)的半夏蛋白Ⅰ,使之喪失活性,故口服煎劑是最佳服用方法。煎藥時(shí)先煎半夏,而后全方煎,后去滓再煎。煎藥時(shí)間遵循著半夏劑量越大煎煮時(shí)間越長(zhǎng),佐姜?jiǎng)t反之的原則。總之本著“有病則病當(dāng)之”,及“中病即止”一定能“胎固安然無(wú)恙也”。

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