楊悅婭 周 晴 徐燎宇 余恒先 鄭宜南 邵明珅

(上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海市瑞金二路 156號(hào),200020)

“張?jiān)迄i臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”是國(guó)家十一五科技支撐項(xiàng)目課題之一。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“關(guān)于十一五國(guó)家科技支撐項(xiàng)目立項(xiàng)計(jì)劃和要求,我們系統(tǒng)整理總結(jié)了張?jiān)迄i的臨證經(jīng)驗(yàn)、思辨特點(diǎn)并加以提煉?，F(xiàn)介紹如下。

1 崇尚仲景學(xué)說 領(lǐng)悟辨治精髓

張?jiān)迄i教授從事中醫(yī)臨床和研究近半個(gè)世紀(jì),逐步形成以仲景學(xué)說為經(jīng),諸家論述為緯,兼收并蓄,融合匯通,堅(jiān)持發(fā)展,重在實(shí)效的學(xué)術(shù)思想。先生精通傷寒,崇尚仲景學(xué)說。

1.1 整體觀念是《傷寒論》的基本精神 《傷寒論》六經(jīng)分證,是在《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,在具體內(nèi)容上,涉及到經(jīng)絡(luò)、氣化、部位、臟腑等理論?！秱摗妨?jīng),是正邪 、病性、病勢(shì)、病機(jī)、病位等的總和,是從具體病象中歸納概括出來的綜合性證候類型,是從整體出發(fā)的比較全面的辨證論治的學(xué)說。仲景在整體觀念指導(dǎo)下,重視病者的體質(zhì),如酒客、喘家等,及其疾病的復(fù)雜變化,若屬壞病均有啟發(fā)性的提示。

1.2 辨證準(zhǔn)確是《傷寒論》的精髓所在 《傷寒論》在各篇論證中,為了明辨疑似,鑒別清晰,從主客關(guān)系論辨證,條文之間,有主有客,主客的關(guān)系,也就是辨證的關(guān)系。太陽病篇,既有白虎湯,又有四逆湯,陽明病篇有四逆湯,少陰病篇有四逆散,都是為了辨證。當(dāng)然,證候分析,是一個(gè)很重要的辨證?！秱摗妨?jīng)分證的核心是對(duì)證候的辨別,如分寒熱、察汗出、審口味、辨下利、析厥證。

《傷寒論》的論脈法,主要精神是“憑證辨脈”“以脈合證”。先生簡(jiǎn)言有以下數(shù)端:1)憑證辨脈。論中大多數(shù)是先詳言癥狀,然后再談脈法,再次講到方藥。2)從證舍脈。凡疾病輕淺的,大多數(shù)脈證相合,疾病深重的,往往脈證不符,治療則衡量機(jī)宜,以癥狀為主體。3)從脈舍證。病機(jī)以整體為主,脈象的變化是正氣盛衰、心臟強(qiáng)弱的標(biāo)志之一,所以有從脈舍證的情況。4)憑脈審機(jī)。脈象是審辨疾病的陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱的一種診斷方法,它闡明病機(jī),提示預(yù)后。

1.3 論治嚴(yán)密是《傷寒論》的關(guān)鍵之道 《傷寒論》從整體出發(fā),既原則又靈活,既果斷又謹(jǐn)慎,方藥組成嚴(yán)格周密,先生概括為以下幾點(diǎn):1)治病必求其本。2)總的因勢(shì)利導(dǎo)。3)治有先后緩急:里實(shí)有表,先表后里;表證為急,先表后里;里虛有表,先里后表;里虛為急,先里后表;表里同病,表里同治;表里錯(cuò)雜,審證處治。4)果斷與謹(jǐn)慎相結(jié)合:仲景在立方用藥上,既膽大又心細(xì),既果斷又謹(jǐn)慎,能巧妙地把兩者結(jié)合起來,這是他在治療學(xué)上的又一特色。5)組方嚴(yán)格而周密:《傷寒論》收載方劑只有 113方(內(nèi)缺禹余糧方),應(yīng)用藥物,僅有 82種,但組方嚴(yán)格而周密,配伍有一定的法度,加一味藥,減一味藥,都有明確的指征,井然有序,為后世方劑學(xué)的發(fā)展,奠定了良好的基礎(chǔ)。

1.4 六經(jīng)提綱是《傷寒論》的辨證要領(lǐng) 《傷寒論》是以六經(jīng)辨證為核心,各經(jīng)均有提綱挈領(lǐng)的條文,作為辨證論治的要領(lǐng),在六經(jīng)分證中具有指導(dǎo)的意義。正如徐靈胎所說:“仲景六經(jīng)各有提綱一條,猶大將建旗鼓,使人知所向,故必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)之脈證標(biāo)之,學(xué)者須從其提綱以審病之所在?！币虼?有必要逐條深入進(jìn)行研究。

1.5 合病并病是《傷寒論》的常中之變 《傷寒論》的六經(jīng)分證,每經(jīng)都有它的主證主脈,井然不亂。但是病情變化,有時(shí)也不會(huì)這樣機(jī)械固定,相反,往往出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的證情,不能單純地用六經(jīng)來歸納、表述。仲景在六經(jīng)辨證外,復(fù)提出合病、并病之病,是有其重大意義的。合病、并病與六經(jīng)主證的關(guān)系,先生認(rèn)為可以把六經(jīng)主證視為綱、為經(jīng)、為常,合病、并病是目、是絡(luò)、是變。六經(jīng)主證與合病、并病,經(jīng)緯綱絡(luò),縱橫交錯(cuò),知常達(dá)變,揭示了疾病本來的復(fù)雜面目,給《傷寒論》辨證施治提供了依據(jù)。

1.6 湯證對(duì)比是《傷寒論》的臨床鑒別?！秱摗穼⒈孀C論治法則融于理法方藥中,組方嚴(yán)格而周密,用藥精煉而靈活,被后世醫(yī)家視為處方的規(guī)范,稱為“經(jīng)方之祖”。先生用經(jīng)方,活潑而非生搬硬套,可謂深得立方之義,方論之理,變而為用。如善用小柴胡湯,并不局限于《傷寒論》列舉小柴胡諸癥,而是根據(jù)其病理機(jī)制抓住病在少陽之契,凡有少陽經(jīng)之病證,辨證切實(shí),均可用之。有一患者,耳鳴如蟬,低熱有時(shí),眾醫(yī)皆從腎陰不足而補(bǔ)其真陰之水,然終不解其苦。求診于先生,師用小柴胡加減,7劑而效。小柴胡證條中雖未列耳鳴一癥,但在 265條中言“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,”可見耳為肝膽經(jīng)所過之處,少陽癥可有兩耳無所聞,則耳鳴也當(dāng)推之應(yīng)為或有之癥。加之患者潮熱陣作,自覺定時(shí)發(fā)熱,心煩,也符合往來寒熱,心煩之少陽柴胡湯主癥。故用是方則有是效,是理所之應(yīng)也?！闭媸穷I(lǐng)師一席話,勝讀 3年書。

2 重視系統(tǒng)觀念 主張多元辨證

張?jiān)迄i教授非常重視系統(tǒng)科學(xué)的發(fā)展及其與中醫(yī)學(xué)理論的相關(guān)性。認(rèn)為:系統(tǒng)科學(xué)中占有重要地位的“整體性”“巨系統(tǒng)”“母系統(tǒng)”“子系統(tǒng)”“多層次觀念”“加和性與非加和性”“綜合性原則”等,在中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”“天人相應(yīng)”“三因論”“臟象論”“元?dú)鈱W(xué)說”“辨證論治”等中,幾乎都可以找到某種原始思想。中醫(yī)把人、病、證,視為一個(gè)整體,把人體與環(huán)境視為一個(gè)整體,把疾病看作病因作用于人體的整體反應(yīng)。這些都包含了系統(tǒng)論的等級(jí)秩序原則。

先生從系統(tǒng)觀念出發(fā)主張多元辨證,提出從多層次、多側(cè)面、多因素、多變量、多方位考慮疾病的始因與變化,運(yùn)用系統(tǒng)觀念的“關(guān)系”,辨人、辨時(shí)、辨地、辨病位、辨病因、辨病態(tài)、辨病機(jī)等。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不但要看到現(xiàn)在癥狀,還要了解過去癥狀,同時(shí)要預(yù)測(cè)未來的癥狀。醫(yī)者,必須整體出發(fā),全面審察,統(tǒng)籌考慮,優(yōu)化選擇,不能執(zhí)一而論,失之偏頗。在多項(xiàng)式的辨證過程中,必然運(yùn)用綜合調(diào)節(jié)原則。疾病是復(fù)雜多變的,證候的顯現(xiàn)有真象也有假象,故有“舍脈從證”和“舍證從脈”的理論。還有,在治癥、治病、治人上,何者為先,何者為急,都必須在系統(tǒng)整體觀念上,采用綜合的原則去認(rèn)識(shí)疾病、分析疾病、處理疾病。

先生曾治風(fēng)濕性心臟病伴心腎衰竭,見全身浮腫,心悸氣促,腹脹難忍,不能平臥,小便五日不利,舌質(zhì)暗紅,苔少,脈沉細(xì)而散。中醫(yī)辨證心腎陽虛,水濕泛濫,氣機(jī)升降失常,脈絡(luò)瘀阻,陽氣欲絕。屬絕病類的心絕、腎絕。急予扶正與祛邪相兼,理氣與化瘀并舉,藥用附子、肉桂、葶藶子、黑丑、白丑、茯苓、木香、丹參等藥綜合調(diào)節(jié),挽生命于頃刻。藥后患者解出小便 200～300mL,效不更法,后水腫退,脫離危險(xiǎn)出院。

總之先生對(duì)疑難雜病尤宗綜合調(diào)節(jié),從本施治的方法。

3 闡發(fā)毒邪之源,倡立解毒為先

先生在逾半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐中,建立了“毒損肝絡(luò)”之說,倡導(dǎo)“解毒為先”的治療大法。主張:去邪為先,開拓邪路,給邪毒氣以出路。金?張子和有:“先論攻其邪,邪去而正氣自復(fù)也”。先生對(duì)此發(fā)揮有加,認(rèn)為不論是侵入機(jī)體的濕毒、熱毒、疫毒、酒毒、藥毒,還是由內(nèi)而生的痰毒、瘀毒、穢毒、濁毒,都會(huì)影響臟腑經(jīng)路機(jī)能失調(diào),若時(shí)肝絡(luò)損傷尚輕,即“亢害承制”在發(fā)揮著調(diào)節(jié),隨著濕毒、熱毒、疫毒、酒毒、藥毒聚而不解,可進(jìn)一步產(chǎn)生痰瘀穢濁等病理產(chǎn)物,此時(shí)若不及時(shí)解毒清源,邪氣存留體內(nèi),則會(huì)加重肝絡(luò)損傷。氣滯血瘀,瘀血內(nèi)阻,壅遏絡(luò)道,毒瘀痰阻,肝絡(luò)癥積,病勢(shì)深重,久則難愈矣。故主張去邪清源為先,抓主要矛盾,整體辨證,先取主證,挫其病勢(shì),斷邪之路,截?cái)嗯まD(zhuǎn)。只有祛除邪毒,才能恢復(fù)臟腑功能。在辨證用藥上,無論新病實(shí)證或宿病新發(fā),只要辨證確切,則果斷重劑,祛邪為主。他常教導(dǎo)門人,病有新舊,證有主次,無論沉疴還是暴疾,只要辨得證諦即要果斷用藥,應(yīng)重則重,直取主癥,主癥解決,病科轉(zhuǎn)大半矣。

對(duì)于去邪清源,張師善用攻下法,曾與理氣開結(jié)法合用治療腸梗阻;與化痰降脂法并用治療脂肪肝;與利濕逐水法合用治療肝硬化腹水等均有顯效。對(duì)于黃疸,也善與清熱利濕之法配合,以攻下通腑,利膽退黃。對(duì)于濕熱郁蒸、熱毒內(nèi)盛之黃疸,有助于衰其邪盛之勢(shì),清其濕熱之蘊(yùn)結(jié),疏通膽腑而退其黃疸。

4 先治其實(shí)后治其虛的理論與實(shí)踐

人體是一個(gè)有機(jī)整體,構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分,以各自不同的功能在生理上即相互依賴又相互制約,如一旦外感六淫之邪,上受時(shí)行疫癘,或內(nèi)傷七情郁結(jié)或氣化功能障礙,產(chǎn)生痰、飲、水、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物(也可稱為內(nèi)毒之邪),導(dǎo)致臟腑、三焦、氣血、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),則疾病應(yīng)變而生。取決于疾病是逐漸向愈,還是日趨嚴(yán)重,其中的關(guān)鍵所在,是人體的邪正態(tài)勢(shì)。醫(yī)者要能洞察這種態(tài)勢(shì)的變化,正確掌握驅(qū)邪與扶正的關(guān)系。先生正是善于從眾多的癥狀中抓住要領(lǐng),分清邪正盛衰,主次關(guān)系,矛盾的主要方面,正確觀察疾病邪正的走勢(shì),不失時(shí)機(jī)地運(yùn)用有效的攻與補(bǔ),治愈了很多疑難雜癥。

先生對(duì)攻下驅(qū)邪法臨床應(yīng)用頗有經(jīng)驗(yàn),歸納有清熱攻下法、開竅攻下法、理氣攻下法、活血攻下法、涼血攻下法、化痰攻下法、逐水攻下法、解毒攻下法、瀉肺攻下法、利膽攻下法、溫陽攻下法等十一法。大凡溫病、溫疫多為時(shí)行疫毒、溫?zé)?、濕?或痰瘀互阻,或臟腑壅塞,先期亟予驅(qū)邪,遵循吳又可“急癥急攻”的主張,大膽地采取“數(shù)日之法,一日行之”的緊急措施?！膀?qū)邪為先”“先治其實(shí)”,并不意味著不要扶正。如治一位肺炎患者,先予麻杏石甘湯治療,患者服藥后癥狀有好轉(zhuǎn),但發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白,汗出較多,脈細(xì)無力,表現(xiàn)為陽氣不足。先生認(rèn)為:此患者有邪實(shí)的一面,但不能忽視陽氣虛的另一面。故采用麻杏石甘湯中加入附子治療,果然藥到病除。

5 研析疫病共性 提出證治通則

先生學(xué)宗仲景,旁及諸家,既悟經(jīng)方之旨,也集時(shí)方之長(zhǎng)。對(duì)漢唐以后的各家學(xué)說,善于吸收,研究各家學(xué)說不先存成見,而是獨(dú)立思考,臨床驗(yàn)證,為我所用。先生治咳喘,寒者從《傷寒論》選用小青龍湯,熱者從《景岳全書》選用桑白皮湯,不囿一家之見。

先生也熟悉葉天士的溫病學(xué)說,在臨床實(shí)踐中不斷推敲總結(jié),如治療昏迷、譫語患者,既遵《傷寒論》陽明腑實(shí)癥以攻下通腑,又從溫病逆?zhèn)餍陌碚?配以芳香開竅之藥;又如治邪熱壅肺,既用麻杏石甘湯清泄肺熱,也加用金銀花、連翹清熱解毒。從而提出“傷寒溫病統(tǒng)一溶化論”,創(chuàng)熱病分期分類的辨證綱要。

2003年傳染性非典型肺炎席卷大江南北之際,先生被邀參加并成為“上海市防治傳染性非典型肺炎中醫(yī)專家咨詢組”和“上海市防治傳染性非典型肺炎中醫(yī)藥科研協(xié)作組”專家成員,親臨一線,給患者辨證處方。2005年東南亞個(gè)別國(guó)家出現(xiàn)禽流感,上海鄰近省又發(fā)現(xiàn)流行性腦脊髓膜炎等。先生反復(fù)思考“傳染性非典型肺炎”“禽流感”“流行性感冒”“流行性乙型腦炎”“流行性腦脊髓膜炎”等,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病原學(xué)的角度,其各有不同,但從中醫(yī)角度,則統(tǒng)稱為“疫病”。因此可從證候?qū)W研究出發(fā),探討疾病的屬性、病位、傳變,進(jìn)行辨證論治。這些疫病的發(fā)生發(fā)展,先生遵循“天人合一,整體觀念,審證求因,辨證論治”的精神,應(yīng)用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證的方法,明確疫病、癘氣所包括的熱、毒、濕的共性,依據(jù)疫病的傳變規(guī)律及預(yù)后,提出“中醫(yī)疫病證治通則”,這是先生從事熱病研究的延續(xù)。

如今先生雖已年近八旬,但從不滿足已學(xué),而是不斷學(xué)習(xí)一切時(shí)代新知,為臨床所用。一切從患者利益出發(fā),不存門戶之見。主張中西醫(yī)應(yīng)該互相學(xué)習(xí),取長(zhǎng)補(bǔ)短,共同提高。