儲(chǔ)冬吟,周勝利

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院介入科,江蘇連云港,222000)

肝癌發(fā)病率占惡性腫瘤的第3位[1]。肝癌介入療法已有20多年的歷史,主要分為放射介入和B超介入或經(jīng)血管間接途徑和經(jīng)皮直接途徑,較常用的有:①經(jīng)動(dòng)脈插管化療(TAC)、栓塞(TAE)和肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE);②在B超、CT等影像學(xué)導(dǎo)引下,經(jīng)皮將穿刺針或?qū)Ч苤苯硬迦塍w內(nèi)病變區(qū)注入無水乙醇(PEI);③局部肝癌的熱療和冷療治療[2]。本科多用TACE方法,TACE是經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈入靶血管注入化療藥物及選擇性作肝動(dòng)脈栓塞致肝癌細(xì)胞壞死、縮小,是目前肝癌介入治療最為經(jīng)典的方法[3],具有創(chuàng)傷小、對患者體質(zhì)要求低、可重復(fù)多次實(shí)施的優(yōu)勢。本科自2007年12月～2009年11月共行肝癌介入治療104例,介入護(hù)理組對患者在治療前、后病程中進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施,收到較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例104例,男73例,女31例;年齡25～79歲,平均41歲;未行肝部手術(shù)治療的83例,行手術(shù)治療的患者21例;臨床癥狀以食欲減退、消瘦、上腹部脹痛為主;原發(fā)性肝癌96例,繼發(fā)性肝癌8例,均為穿刺活檢確診。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)(指經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺、導(dǎo)絲引導(dǎo)插管動(dòng)脈造影法),在股動(dòng)脈處開一小切口作為穿刺點(diǎn),根據(jù)需插入的血管選用不同形狀的導(dǎo)管,并在影像設(shè)備監(jiān)視下將導(dǎo)管送入股動(dòng)脈并注入造影劑,了解肝癌的供血血管,確定導(dǎo)管到預(yù)定血管后經(jīng)此導(dǎo)管注入化療藥物和栓塞劑?；熕幬镆话銥?-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑;栓塞劑一般為明膠海綿碎末、碘化油。治療期間積極行保肝和增加免疫力治療。

1.3 結(jié)果

本組病例完成2～6個(gè)療程,介入治療后2年內(nèi)因肝癌晚期死亡9例,其中5例死于肝功能衰竭,2例死于腎功能衰竭,1例死于肺心病,1例死于癌廣泛轉(zhuǎn)移后多臟器功能衰竭。其余患者生活質(zhì)量均較好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:在我國肝癌是一種嚴(yán)重危害人們健康的惡性腫瘤,是一種嚴(yán)重影響患者的生理、心理和社會(huì)平衡的應(yīng)激因素[4]?；颊咚枷腩檻]多,壓力大,容易產(chǎn)生消極、悲觀心理,感性上比較脆弱。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者,幫助患者認(rèn)識(shí)疾病,接受事實(shí)。首先幫助患者熟悉治療環(huán)境,創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境,講解疾病知識(shí),介紹介入治療的目的、方法及注意事項(xiàng),消除患者的疑惑心理,用成功的病例現(xiàn)實(shí)說教,對患者的合作與進(jìn)步及時(shí)肯定和鼓勵(lì),心理上多給予疏導(dǎo),使患者能正確面對現(xiàn)實(shí),調(diào)動(dòng)積極因素來抵御疾病,鼓勵(lì)患者提出問題并耐心仔細(xì)地解釋,使患者消除恐懼心理,使身心處于接收治療的最佳狀態(tài)。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,如血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝功能等化驗(yàn),做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。指導(dǎo)患者床上練習(xí)排便及胸式呼吸,以適應(yīng)治療后臥床需要及肢體制動(dòng)。術(shù)前1 d沐浴、更衣、備皮;術(shù)前晚保證足量睡眠;術(shù)晨禁食水4 h,排空大小便。必要時(shí)術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后4～6 h密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化情況;監(jiān)測生命體征包括血壓、心率、呼吸變化。嚴(yán)密觀察患肢傷口滲血及肢端血運(yùn)、皮溫情況。

臥位與活動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后用沙袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處6 h,6 h后取半臥位,患肢小腿可自由屈伸,12 h后可下床適當(dāng)活動(dòng)[5]。減輕患者術(shù)后腰背部不適及減少尿潴留、下肢血栓的發(fā)生率。

飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、高營養(yǎng)軟食。應(yīng)少量多餐,進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,如面條、稀飯、魚類、瘦肉、蔬菜、豆類、牛奶等,忌食辛辣、油膩、刺激性堅(jiān)硬食物。為預(yù)防便秘,多吃蔬菜、水果、粗糧、豆類等食物并多飲水。適量多飲水,適量活動(dòng),減少術(shù)后便秘。

補(bǔ)液治療:鼓勵(lì)患者多飲水,以促進(jìn)化療藥物、造影劑的排泄,減輕化療藥物對腎臟的損害,觀察尿量及顏色,尿量要求在2 000 mL/d以上。如出現(xiàn)血尿、少尿,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,給予補(bǔ)液利尿,堿化尿液。

化療栓塞綜合征的觀察及護(hù)理:化療栓塞綜合征包括肝區(qū)脹痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、穿刺處出血、滲血、血腫等。肝區(qū)脹痛:是由于治療后肝臟缺血、腫瘤組織栓塞壞死,肝臟體積增大,牽拉包膜而引起。治療后3～5 d多數(shù)患者出現(xiàn)肝區(qū)脹痛,時(shí)間持續(xù)1周左右,術(shù)后1～2周疼痛明顯緩解。因此治療后應(yīng)仔細(xì)觀察疼痛部位、性質(zhì)、可適量應(yīng)用止痛劑,觀察用藥后效果,給予人文關(guān)懷[6]和心理疏導(dǎo),還可應(yīng)用音樂療法[7],使患者對疼痛的敏感性降低,耐受性增高,具有提高疼痛閾值,持續(xù)輔助鎮(zhèn)痛的作用[8]。胃腸道反應(yīng):介入治療后惡心、嘔吐的發(fā)生率很高,系化療藥物、造影劑、栓塞劑反流至胃、十二指腸動(dòng)脈分支引起迷走神經(jīng)反射性興奮所致[9]。立即反應(yīng)是惡心、嘔吐,遲發(fā)型反應(yīng)是彌漫性胃炎、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。應(yīng)密切觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的顏色及性質(zhì),嘔吐時(shí)囑患者頭偏向一側(cè),以防止誤吸引起的咳嗽和窒息[10]。遵醫(yī)囑給予止吐及抑制胃酸的藥物如鹽酸昂丹斯瓊或托烷斯瓊及奧美拉唑等?？捎梅稚⒆⒁饬Φ姆椒?調(diào)整患者的情緒來減輕反應(yīng)。發(fā)熱:與栓塞綜合征或繼發(fā)感染有關(guān),多在38℃左右,最高可達(dá)40℃。應(yīng)囑患者多飲水,體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法,保持口腔清潔,出汗后及時(shí)更換衣服,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑對癥治療,觀察并記錄降溫效果[11-12]。穿刺處出血、滲血。一般發(fā)生在治療后24 h后,因反復(fù)插管、插管后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、術(shù)中肝素使用量過大、患者自身凝血機(jī)制障礙、壓迫時(shí)間過短引起。應(yīng)立即壓迫止血直至出血停止,遵醫(yī)囑給予止血藥物,同時(shí)監(jiān)測生命體征、穿刺部位淤血程度。囑患者在咳嗽或移動(dòng)身體時(shí)用手壓迫穿刺部位;防止便秘,必要時(shí)用藥物保持大便通暢。

3 討 論

隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展,行肝動(dòng)脈灌注和肝動(dòng)脈栓塞化療已成為肝癌非手術(shù)治療中療效最好的辦法之一,做好肝癌介入治療前后的護(hù)理對患者的順利康復(fù)起著積極的作用。因此,治療前后系統(tǒng)、詳細(xì)地進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)是滿足患者安全需要的重要措施,也是一種有效的護(hù)理手段。建立良好的護(hù)患關(guān)系,能有效地降低肝癌介入治療前應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理,能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。幫助患者提高應(yīng)對能力,從而對提高治療效果、減輕患者痛苦,提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

[1]呂云飛.中晚期肝癌患者介入治療后不良反應(yīng)的護(hù)理[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(10):1757.

[2]陸瑋.重視肝癌介入治療的研究[J].中華消化雜志,2003,23(10):581.

[3]胡道予.肝膽胰影像學(xué)診斷及介入治療[M].武漢:湖北教育出版社,2006:428.

[4]增文呈,徐靜.心理治療理論與分析[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國和協(xié)醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:4.

[5]王林娟,王玲俐,李冬梅.肝癌介入治療術(shù)后不同臥床時(shí)間的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(31):2994.

[6]楊迎國,高印生,李景慶,等.人文關(guān)懷的思想在肝癌患者介入護(hù)理的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(11):1478.

[7]胡芳,陳曉紅,劉曉玲.音樂療法在肝癌介入術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(9):13.

[8]陳寶,鄭松,張中偉.斷指再植術(shù)后音樂療法輔助鎮(zhèn)痛的作用[J].中國臨床康復(fù),2002,6(10):1466.

[9]毛燕君.介入治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:221.

[10]邱曉鈺.原發(fā)性肝癌化療栓塞術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(12):1145.

[11]李琴,謝萍.原發(fā)性肝癌介入治療的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2008,4(1):11.

[12]陳嘉,盧朝霞.晚期惡性腫瘤患者介入治療的護(hù)理體會(huì)[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(4):427.