(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科,江蘇南京,210028)

惡性心包積液是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥之一,由于積液生長迅速,若不及時進行處理,往往引起心包填塞,甚至威脅患者生命。本科于2007年6月～2009年4月共收治15例惡性心包積液患者,應(yīng)用中心靜脈導管心包腔內(nèi)引流后并注入生物免疫制劑及化療藥物,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

15例患者中,男 6例,女 9例,年齡37～72歲,中位年齡58.71歲。其中肺癌8例,乳腺癌3例,縱隔淋巴瘤2例,食道癌1例,卵巢癌1例?；颊呔性l(fā)性腫瘤病理診斷,入院時伴有不同程度心悸、胸悶、呼吸困難,不能平臥。經(jīng)CT或B超提示心包腔內(nèi)程度不等心包積液。

1.2 穿刺方法

15例患者穿刺前均行B超檢查,了解積液量及部位,確定穿刺點,通常選擇劍突下或心尖部進針,患者取坐位或半臥位,常規(guī)消毒鋪無菌洞巾,用2%利多卡因局部浸潤麻醉,采用Seldinger穿刺法,將一次性中心靜脈導管穿刺針置入胸腔,待抽出液體后,送入J型導絲,拔出穿刺針,血管擴張器擴張皮膚后,沿導絲將導管送入心包腔內(nèi),留置導管長度10～15 cm,拔出導絲后回抽有液體流出,連接一次性引流袋緩慢放出心包積液,外貼3M透明貼膜固定。

1.3 治療方法

首次引流量100～200 m L[1],當引流量小于50m L/d時,即可以向心包腔內(nèi)注入免疫制劑及化療藥物,取生理鹽水10m L加地塞米松10mg,順鉑注射液40～60 mg,香菇多糖4 mg心包腔內(nèi)灌注,灌注畢夾管24 h后再行心包積液引流,引流及灌注畢,導管末段接口用碘伏棉簽消毒2次后接肝素帽,用肝素鈉鹽水20 m L正壓封管,無菌紗布包裹肝素帽固定。

1.4 結(jié)果

15例患者均1次性置管成功,導管留置4～29 d,引流心包積液500～2 700m L,其中1例導管脫出,2例導管出現(xiàn)引流不暢,經(jīng)肝素鈉鹽水沖管后引流通暢,12例患者施行腔內(nèi)灌注化療,2例患者要求以改善癥狀為主,僅行心包引流,1例患者因經(jīng)濟困難拒絕化療后自動出院,15例患者心包積液均有不同程度改善,無1例發(fā)生導管感染。

2 護 理

2.1 置管前護理

心理護理:患者由于不同程度心包積液壓迫導致呼吸困難、胸悶、心悸、入院時普遍存在恐懼、緊張、焦慮不安及悲觀情緒。根據(jù)患者不同心理特點,向患者做好解釋工作,講解中心靜脈導管特點及置管目的、方法、效果、腔內(nèi)注藥后可能引起反應(yīng)、防治措施以及導管維護方法,以減輕患者恐懼心理,使患者在置管過程中能積極主動配合。

用物及環(huán)境準備:選用A rrow成人單腔中心靜脈導管包1個,3 M透明貼膜1張,2%利多卡因1支,一次性10m L注射器、肝素帽、引流袋、無菌手套各1個,床邊備心電監(jiān)護儀1臺,氧氣裝置1套。穿刺前30 min病房給予紫外線消毒,停止人員走動及房間打掃。

2.2 置管中護理

協(xié)助患者取舒適體位,常規(guī)取坐位或半臥位,給予氧氣吸入,連接好心電監(jiān)護,置管中囑咐患者勿隨意變動體位及咳嗽,嚴密觀察病情變化,注意患者面色及心率,若出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率加快,應(yīng)立即停止操作,提高吸氧流量,適當安慰患者,必要時給予靜脈輸液。本組病例中,1例患者在置管過程中出現(xiàn)心慌、胸悶、面色蒼白,心電監(jiān)護提示心率130次/min,經(jīng)對癥處理后癥狀緩解,繼續(xù)完成穿刺置管。

2.3 置管后護理

導管護理:長時間留置心包導管,反復引流心包積液及灌注藥物可引起感染,在整個操作過程中應(yīng)注意嚴格無菌[2-3],置管期間避免淋浴,引流管末端不可高于引流管胸壁出口,以防逆行感染,更換肝素帽1次/周,更換透明貼膜2次/周,觀察局部皮膚有無滲液、紅腫、疼痛。置管后應(yīng)臥床休息,密切觀察病情變化,觀察引流液色、質(zhì)、量并做好詳細記錄。初次引流不超過200 m L,以后引流量控制在300～500 m L/d,妥善固定導管,以防導管扭曲,受壓,影響引流,引流畢應(yīng)給予肝素鈉鹽水正壓封管。本組有1例患者因出汗多,未及時更換貼膜,導致導管滑出。

灌注化療藥物護理:灌注藥物前,注意將心包積液引流干凈方可注入化療藥物,注藥后囑患者變換體位以利藥物均勻分布,若患者心包填塞重,可暫時不做體位引流,以免加重病情[4-5],藥物灌注后應(yīng)關(guān)閉引流管,24 h后開放引流管,充分引流心包積液,約1～2 d,待心包積液干凈后,行第2次心包腔內(nèi)注藥,嘔吐嚴重者,分別于灌注前后給予止吐藥以減輕患者痛苦,加強對患者飲食指導,囑患者進高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食,增強體質(zhì),提高免疫力。

拔管后護理若引流量少于30m L/d,臨床癥狀緩解,B超顯示積液消失或少量積液者即可拔管。拔管后局部皮膚給予碘伏棉簽消毒,無菌紗布覆蓋,2～3 d切口自行愈合。

3 討 論

惡性心包積液是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥之一,常見病因為肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤,其中肺癌占43.95%～67.4%[6],乳腺癌占19%[7],本組15例病例肺癌占53.3%,乳腺癌占20%,與文獻報道基本相符。大量心包積液可引起心包填塞,嚴重影響患者生活質(zhì)量。本科通過注入順鉑注射液、香菇多糖、地塞米松,取得了較好效果,患者生活質(zhì)量明顯提高,生存期延長,值得推廣。

中心靜脈導管治療心包積液較傳統(tǒng)心包穿刺相比具有如下優(yōu)點:操作簡單,手術(shù)時間短,易于掌握,穿刺成功率高,患者痛苦小,且能迅速緩解癥狀,節(jié)省患者經(jīng)濟支出,減少醫(yī)療費用;導管質(zhì)地柔軟,組織相容性好,對心包膜刺激小,患者體位改變不易引起疼痛[8-10],便于攜帶;留置導管可以持續(xù)引流,徹底引流,避免因引流不盡,導致心包肥厚,且避免多次心包穿刺,減少了產(chǎn)生致命性并發(fā)癥可能;方便腔內(nèi)注入藥物。

在護理過程中,護士應(yīng)熟練掌握護理要點,重視各個護理環(huán)節(jié),如對病情觀察,及早發(fā)現(xiàn)心包填塞癥狀、正確協(xié)助腔內(nèi)灌注化療藥物、指導患者進行體位變換,便于藥物充分吸收,收到較好治療效果[11-12]。護理過程中還應(yīng)注意保持導管引流通暢,妥善固定好引流管,正確處理導管堵塞,加強無菌操作,預防感染,減少并發(fā)癥發(fā)生。通過醫(yī)護密切配合,本組病例中有14例患者順利完成治療,1例患者自動放棄治療,結(jié)果令人滿意。

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