張乃臣,顧加祥,劉宏君,田 恒,潘俊博

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚州,225001)

手指末節(jié)骨、軟組織缺損傷在日常工作中經(jīng)常遇到,目前治療方法上主要有:V-Y推進(jìn)皮瓣、矩形推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、順逆行指動脈島狀皮瓣、游離足趾皮瓣、腹部皮瓣、指體短縮甲床擴(kuò)大、殘端修整術(shù)等,各有優(yōu)缺點。作者參考相關(guān)手術(shù)報道于2007年10月～2009年5月采用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指末節(jié)指腹軟組織缺損29例,優(yōu)缺點并存,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 29例,35指。男17例,女 12例;年齡18～50歲,平均34歲。損傷原因為機(jī)器絞傷、電鋸鋸傷、車禍、擠壓傷等。其中示指 13指,中指8指,環(huán)指12指,小指2指。部分病例合并末節(jié)指骨及甲床缺損。切取逆行筋膜蒂島狀皮瓣面積1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.2 cm。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)后,根據(jù)軟組織缺損面積,于手指近背側(cè)節(jié)設(shè)計皮瓣,皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于中節(jié)中部。依據(jù)皮瓣旋轉(zhuǎn)的便利性,決定筋膜蒂位于正中的橈側(cè)半或尺側(cè)半,蒂寬為8～15 mm,其側(cè)、背面交界線為皮瓣軸心線。在筋膜蒂根部保留長條形皮膚使皮瓣整體呈球拍樣。皮瓣切取范圍:兩側(cè)達(dá)近節(jié)指背中線和側(cè)、掌面交界線,遠(yuǎn)心端至近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋近緣,近心端達(dá)掌指關(guān)節(jié)間隙以遠(yuǎn)背側(cè)皮膚。按設(shè)計線切開皮瓣,于指伸肌腱淺面銳性分離,注意保留腱周膜組織,由近心端向蒂部方向掀起皮瓣。切開皮瓣蒂部皮膚,保留長條行皮膚與皮瓣相連,向兩側(cè)分離皮膚并牽開以顯露皮下組織筋膜蒂,皮瓣切口延伸至旋轉(zhuǎn)點,形成8～15 mm寬筋膜蒂。切開旋轉(zhuǎn)點至受區(qū)皮膚并向兩側(cè)分離,形成一寬敞明道,皮瓣在無張力下轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)多數(shù)取上臂內(nèi)側(cè)部位全厚層皮片植皮修復(fù),打包包扎,少數(shù)缺損面積小給予直接拉攏縫合。術(shù)后2周拆線,患指主動屈伸指功能練習(xí)。

2 結(jié) 果

術(shù)后32指皮瓣成活,3指皮瓣部分壞死。隨訪23例,失訪6例。皮瓣成活過程均經(jīng)歷了淤血腫脹—起張力性水泡—拆除部分縫線減張—創(chuàng)口干燥結(jié)痂—皮瓣脫表皮成活的過程。供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪3～19個月,患指外形恢復(fù)尚滿意,多需要修形,皮瓣色澤近正常,質(zhì)地略硬,彈性差,移動性差,兩點辨別覺恢復(fù)至10～12 mm。供區(qū)植皮處無明顯色素改變,部分瘢痕較明顯,多數(shù)患者對手術(shù)效果滿意,恢復(fù)原職業(yè)勞動。

3 討 論

好的修復(fù)指端的皮瓣應(yīng)該具備以下幾項條件:供區(qū)損傷小且質(zhì)地與受區(qū)相近,外觀隱蔽,血供可靠,耐摩擦,感覺恢復(fù)好。筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜結(jié)構(gòu),且深筋膜血管網(wǎng)對皮瓣成活有重要作用的一類局部帶蒂皮瓣[1]。該皮瓣的名稱有文章命名為指背神經(jīng)逆行島狀皮瓣,因作者手術(shù)中觀察指背神經(jīng)多數(shù)纖細(xì),不適宜吻合,且有些不攜帶指背神經(jīng),所以認(rèn)為命名為筋膜蒂島狀皮瓣較適合。

示、中、環(huán)、小指的尺橈側(cè)固有動脈在手指的每節(jié)均發(fā)出4條較小的掌側(cè)支,同時有規(guī)律的向背側(cè)發(fā)出4條較大的背側(cè)支,即髁支、干骺支、背側(cè)支和掌橫弓,掌橫弓連接于尺橈側(cè)固有動脈之間,是其主要的交通支[2]。本種皮瓣的血供基礎(chǔ)是雙側(cè)指動脈的指背側(cè)分支在中末節(jié)指背形成的動脈網(wǎng)和遠(yuǎn)側(cè)之間關(guān)節(jié)部位的深淺靜脈交通。影響逆行島狀皮瓣成活的關(guān)鍵因素是靜脈回流阻力的大小和血管蒂旋轉(zhuǎn)部位的選擇。旋轉(zhuǎn)點選擇應(yīng)在深、淺靜脈固定性交通支的近側(cè)。一般深、淺靜脈間大的交通支在關(guān)節(jié)部位恒定出現(xiàn),這樣逆流的靜脈血很容易進(jìn)入交通支而返流。

3.1 本術(shù)式優(yōu)點

①不損傷指固有動脈和指神經(jīng),對傷指損影響小。②不需制動,患者舒適,較適合多指損傷或合并手損傷的多發(fā)傷。③操作簡單,適合基層醫(yī)院推廣。

3.2 本術(shù)式缺點

①血供有風(fēng)險:本組病例皮瓣部分壞死3例。皮瓣成活均經(jīng)歷了淤血腫脹—起張力性水泡—拆除部分縫線減張—創(chuàng)口干燥結(jié)痂—皮瓣脫表皮成活過程。皮瓣血供較指動脈逆行島狀皮瓣明顯差,術(shù)中、術(shù)后總是很擔(dān)心皮瓣會壞死。②供區(qū)需植皮:多數(shù)皮瓣面積大,不能直接閉合供區(qū),少數(shù)皮瓣面積小直接拉攏縫合,外形好。本組病例植皮未發(fā)生壞死,但供區(qū)植皮后多出現(xiàn)明顯凹陷,部分瘢痕增生明顯,外形差,不適合具有美容要求的患者。③供區(qū)可供切取面積小,不能修復(fù)大的皮膚缺損。④需整形術(shù):皮瓣蒂部組織會增加指體直徑,外形差并影響指體屈伸運動。⑤感覺恢復(fù)差:因不攜帶神經(jīng),感覺恢復(fù)不如矩形推進(jìn)皮瓣、單側(cè)指神經(jīng)動脈推進(jìn)皮瓣及其他帶神經(jīng)的皮瓣。本組病例有5指吻合了指背神經(jīng),術(shù)后感覺恢復(fù)與未吻合神經(jīng)指無明顯差異(不是每個手指都能夠吻合指背神經(jīng)的,有些女性患者術(shù)中見指神經(jīng)纖細(xì),很難與指神經(jīng)吻合)。

3.3 術(shù)中注意事項

①皮瓣蒂部涉及指間關(guān)節(jié)血管網(wǎng),為保證充足的動脈供血及靜脈回流,筋膜蒂寬度 8～15 mm。②潛行分離蒂部和明道皮膚時,于皮膚與淺筋膜層間銳性剝離,即用手術(shù)刀緊貼真皮下分離,向兩側(cè)掀起,本組無1例發(fā)生剝離皮膚壞死,不必?fù)?dān)心剝離過薄皮膚發(fā)生壞死。③手指部皮膚較緊,皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移時血管蒂帶上條形皮橋,縫合后血管蒂大部分均能封閉[3-4]。④供區(qū)多需植皮,直接拉攏縫合皮膚過度繃緊,張力大,會影響皮瓣靜脈回流,植皮以全厚皮片為好。⑤皮瓣蒂內(nèi)血管纖細(xì),不含知名動脈,受刺激后易痙攣,術(shù)中皮瓣多蒼白,誤認(rèn)為無血供,術(shù)后先變暗紅,再出現(xiàn)水泡,最終去表皮成活。⑥伴甲床損傷指皮瓣覆蓋時不要覆蓋指骨背側(cè)過多,否則會產(chǎn)生嵌甲。⑦術(shù)中注意無創(chuàng)操作,無創(chuàng)操作好的術(shù)后皮瓣血運好。⑧術(shù)中使用止血帶,放松止血帶后滲血多,完全止血困難,作者均采取先壓迫后結(jié)扎大的出血,再拉攏縫合。

3.4 術(shù)后注意事項

①術(shù)后護(hù)理:一般術(shù)后3 d出現(xiàn)水泡,2周自行消退。出現(xiàn)水泡后,不能行水泡穿刺放液,否則導(dǎo)致皮瓣局部皮膚暴露產(chǎn)生干性壞死,而是要及時拆線減小皮瓣張力,此時切口因有血粘住拆線后不會裂開;不需應(yīng)用烤燈烘烤皮瓣。2例患指,烤燈烘烤后,皮瓣中心外露處出現(xiàn)水泡,考慮細(xì)胞缺氧,增高溫度后無氧代謝加強(qiáng),產(chǎn)生酸中毒使細(xì)胞腫脹程度加重。②因皮瓣腫脹后毛細(xì)血管反應(yīng)觀察不到,觀察斷指再植指血供的方法不適合本組病例。③部分皮瓣血運差,手指運動時間遲,關(guān)節(jié)屈曲僵硬,注意拆除植皮加壓包后指導(dǎo)患者主動屈伸指功能練習(xí)。④皮瓣修形術(shù):血供好的皮瓣多術(shù)后1個月行修形,血供差的皮瓣多術(shù)后2個月修形。

3.5 啟發(fā)

①術(shù)后發(fā)現(xiàn)蒂部軸線偏掌側(cè)者皮瓣血運稍好,考慮原因可能是靠近掌側(cè)指動脈發(fā)出的側(cè)方血管吻合鏈。②缺損面積小供區(qū)不需植皮,外形較好,部分缺損面積大不植皮指,術(shù)后影響皮瓣靜脈回流,建議植皮。③本術(shù)式與鄰指皮瓣效果相似,一些患指皮膚缺損完全可以用鄰指皮瓣代替,后者血運可靠,瘢痕少,效果優(yōu)于本術(shù)式。④術(shù)中部分結(jié)扎了淺靜脈的皮瓣術(shù)后腫脹情況較未結(jié)扎指輕,證明結(jié)扎淺靜脈可緩解皮瓣腫脹。⑤末節(jié)指腹缺損傷根據(jù)皮膚缺損面積可選擇不同術(shù)式,其中v-y推進(jìn)皮瓣、矩形推進(jìn)皮瓣、帶單側(cè)血管神經(jīng)束的側(cè)方推進(jìn)皮瓣、游離足趾皮瓣等因皮瓣中攜帶神經(jīng),愈后外形和感覺功能恢復(fù)較好。其他不帶神經(jīng)的皮瓣:指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣適合于對缺損面積較大或受區(qū)功能相對不重要的部位的修復(fù)。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:65.

[2]丁自海,裴國獻(xiàn).手外科解剖與臨床[M].第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:91.

[3]孫寶俊.指動脈逆行島狀皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(7):738.

[4]付 強(qiáng),莊永青,傅小寬,等.5種帶皮神經(jīng)的島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(3):253.