時(shí)忠麗,陳湘玉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京,210046;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇南京,210008)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。近些年來(lái)CHD的患病率和死亡率在不斷上升,已逐步成為威脅我國(guó)人民健康和生命的“第一殺手”[1]。社區(qū)健康教育作為一種有效的干預(yù)手段,在預(yù)防和促進(jìn)康復(fù)方面的效果已眾所周知。隨著對(duì)CHD研究的深人,其社區(qū)健康教育的對(duì)象、內(nèi)容、方法以及評(píng)價(jià)指標(biāo)都在不斷完善和發(fā)展,現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 社區(qū)健康教育的概念

社區(qū)健康教育[2]是以社區(qū)為基本單位,以社區(qū)人群為教育對(duì)象,以促進(jìn)居民健康為目標(biāo),有計(jì)劃、有組織、有評(píng)價(jià)的健康教育活動(dòng)。它是社區(qū)醫(yī)療“六位一體”的重要組成部分,是一項(xiàng)益民社會(huì)行為。

2 CHD社區(qū)健康教育的研究現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)健康教育的理論基礎(chǔ)

知信行理論(KABPModel):知信行理論[2]是改變健康相關(guān)行為的基本模式之一。這一理論認(rèn)為:衛(wèi)生知識(shí)和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度,進(jìn)而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ),而信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力。A lm Roijer[3]的研究認(rèn)為CHD患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握可以增加患者對(duì)生活方式改變及藥物治療的依從性。

健康促進(jìn)模式(HPM):健康促進(jìn)模式通過(guò)分析健康促進(jìn)行為的決定因素來(lái)解釋為什么人們采用或不采用健康的行為。在此模式中,健康促進(jìn)行為的決定因素被分為認(rèn)知感受因素(個(gè)人想法)、影響因素、行為意向。Wu等[4]運(yùn)用此模式對(duì)臺(tái)灣青少年的體育鍛煉行為進(jìn)行了研究,取得滿意的效果。

健康信念模式(HBM):在HBM 模式中,健康行為的采納與患者對(duì)疾病威脅的認(rèn)知、對(duì)健康行為益處和障礙的認(rèn)知以及社會(huì)人口學(xué)因素和社會(huì)支持因素有關(guān)。Eva等[5]的研究通過(guò)分析CHD患者的以上因素,認(rèn)為對(duì)患者的教育要個(gè)體化,護(hù)士有責(zé)任和患者一起促進(jìn)他們生活方式的改變和控制自理活動(dòng)。

2.2 社區(qū)健康教育的實(shí)施者

醫(yī)生:包括醫(yī)院內(nèi)的專科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生,主要為社區(qū)醫(yī)生。Nash等[6]的調(diào)查顯示,66.8%的患者認(rèn)為來(lái)自醫(yī)生的健康信息最可信。

護(hù)士:尤其是社區(qū)護(hù)士是實(shí)施社區(qū)健康教育的主力軍。隨著護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)代護(hù)士不僅注重臨床護(hù)理,也開始關(guān)注疾病預(yù)防和轉(zhuǎn)歸,參與社區(qū)疾病預(yù)防及出院后患者跟蹤隨訪;不僅關(guān)注臨床健康教育,也逐漸參與社區(qū)健康教育。Campbell等[7]進(jìn)行的以護(hù)士為主導(dǎo)的CHD二級(jí)預(yù)防隨機(jī)對(duì)照研究和國(guó)內(nèi)王貴芝等[8]開展的“生命網(wǎng)工程”都體現(xiàn)了護(hù)士在冠心病二級(jí)預(yù)防中的重要作用。

非專業(yè)的健康指導(dǎo)者:非專業(yè)的健康指導(dǎo)人員在農(nóng)村或社區(qū)水平的教育中扮演著越來(lái)越重要的角色。Kim等[9]進(jìn)行的以社區(qū)為基礎(chǔ)的冠心病健康促進(jìn)研究,就是通過(guò)與社區(qū)中非專業(yè)人員合作實(shí)施的。此項(xiàng)研究表明:與非專業(yè)的指導(dǎo)人員合作開展社區(qū)健康促進(jìn)是可行的、有效的,尤其適用于外來(lái)人口多的社區(qū)。

2.3 社區(qū)健康教育的對(duì)象

健康教育的對(duì)象:健康促進(jìn)涉及整個(gè)人群的健康和生活的各個(gè)層面,這就決定著CHD社區(qū)健康教育的對(duì)象不再是單純的患者,還應(yīng)包括非CHD患者、CHD患者的家屬以及陪護(hù)人員、醫(yī)務(wù)工作人員,乃至整個(gè)家庭、社區(qū)和社會(huì)[10]。

教育對(duì)象的細(xì)分:CHD社區(qū)健康教育的研究日益注重教育對(duì)象的細(xì)分,注重根據(jù)危險(xiǎn)因素分層確定重點(diǎn)教育對(duì)象。研究表明,動(dòng)脈粥樣硬化在兒童期就開始形成,因此對(duì)兒童進(jìn)行的CHD健康教育研究意義重大。Bike等[11]進(jìn)行了對(duì)學(xué)齡期兒童CHD危險(xiǎn)因素的干預(yù)研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母的教育水平與兒童的健康指數(shù)和健康行為密切相關(guān),因此在對(duì)兒童實(shí)施健康教育的同時(shí),爭(zhēng)取家長(zhǎng)的參與并給予適當(dāng)?shù)慕逃龑?huì)增強(qiáng)健康教育的效果。另外,研究發(fā)現(xiàn)[12]女性與男性CHD患者存在眾多差異,女性對(duì)疾病癥狀往往不敏感,出現(xiàn)癥狀時(shí)又常常拖延治療,為此美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)起了全國(guó)性的關(guān)注女性心臟保護(hù)的運(yùn)動(dòng),試圖通過(guò)健康教育增強(qiáng)女性對(duì)CHD危險(xiǎn)因素和生活方式改變的關(guān)注。隨著人口老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)重,針對(duì)老年人的社區(qū)健康教育研究越來(lái)越多,Azizi等[13]就開展了對(duì)德黑蘭老年人CHD危險(xiǎn)因素的研究。國(guó)內(nèi)刁薇菲等[14]認(rèn)為文化程度較低的患者自我保健能力較弱、在職的患者保健措施實(shí)施差,在實(shí)施健康教育時(shí)應(yīng)格外關(guān)注。

2.4 社區(qū)健康教育的內(nèi)容

健康教育的內(nèi)容:冠心病的高危因素為高血脂、高血糖、高血壓、生活壓力。因此,CHD患者一定要降壓、調(diào)脂、控制血糖,減輕生活壓力。具體包括以下方面:CHD的危害及預(yù)防:CHD是一種慢性疾病,不僅給個(gè)體帶來(lái)痛苦、影響生活質(zhì)量,而且給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。CHD是多種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用所致,大量研究提供了令人信服的證據(jù),即CHD的一級(jí)預(yù)防從兒童期就應(yīng)開始,從小就應(yīng)該建立健康的生活方式[11]。

飲食指導(dǎo):飲食是CHD的一個(gè)可以糾正的主要危險(xiǎn)因素。CHD的飲食健康教育內(nèi)容包括[15]:①控制肥胖:控制每日的飲食總熱量,維持熱量的平衡,保持適當(dāng)體重;②控制脂肪及膽固醇的攝人:CHD的一級(jí)預(yù)防要求脂肪的攝人總量應(yīng)占總熱量的30%以下,飽和脂肪酸占總熱量的9%左右,膽固醇的攝入應(yīng)控制在300mg/d以下;二級(jí)預(yù)防則要求飽和脂肪酸占總熱量的7%以下,膽固醇的攝人減少到200 mg/d以下;③蛋白質(zhì)的量和質(zhì):蛋白質(zhì)占總熱量的12%左右,其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占40%～50%;④增加水果、蔬菜的攝人:水果、蔬菜中含豐富的維生素、鉀、鎂,其中的纖維素不但能減少膽固醇的攝人,且能防治便秘,從而減少CHD患者的心血管事件;⑤低鹽飲食:無(wú)論有無(wú)高血壓,均應(yīng)低鹽飲食,每日的食鹽量<6g,不吃或少吃咸菜及腌制品;⑥低糖飲食:高糖飲食可引起肥胖和高血糖,而這兩者都是CHD的危險(xiǎn)因素。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):運(yùn)動(dòng)鍛煉是CHD康復(fù)計(jì)劃的基礎(chǔ),對(duì)大多數(shù)穩(wěn)定性CHD患者而言是安全的。有研究證明[16]有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群比久坐不運(yùn)動(dòng)人群冠心病的患病率減少2倍,持之以恒規(guī)則的運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防都有效。Blumenthal等[17]的研究表明運(yùn)動(dòng)還能減輕患者的抑郁癥狀,降低死亡率。CHD患者的運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)結(jié)合心臟功能測(cè)試,在經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士或物理治療師的指導(dǎo)下制定,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要注意個(gè)體化和循序漸進(jìn);運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)高于日常的活動(dòng)水平,通常將個(gè)體所到達(dá)的最大功能的60%～70%的心率作為訓(xùn)練目標(biāo)心率;運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)為宜,步行、慢跑、騎自行車簡(jiǎn)單易行;運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般為20～30 min,或者行間歇運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)頻率通常3～5次/周,根據(jù)個(gè)體的需要、興趣和功能狀態(tài)而定。

心理疏導(dǎo):有文獻(xiàn)報(bào)道[18],冠心病患者焦慮和/或抑郁的發(fā)生率為90%。社會(huì)、心理因素不僅是冠心病的病因及誘因,而且對(duì)冠心病的病程進(jìn)展和預(yù)防也起著重要的作用,因此,對(duì)CHD患者實(shí)施心理疏導(dǎo)具有重要意義。郭克鋒等[19]進(jìn)行的CHD心理干預(yù)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組的臨床效果明顯好于對(duì)照組?？傊?對(duì)CHD患者的心理疏導(dǎo)就是要讓其更多了解心理健康對(duì)疾病的重要性,加強(qiáng)自我心理調(diào)節(jié)能力。

治療指導(dǎo):歐美國(guó)家CHD預(yù)防指南一直在不斷發(fā)展,但最近的調(diào)查表明這些指南在臨床的實(shí)施不盡如人意,針對(duì)重要危險(xiǎn)因素(如血壓、血脂)的治療有半數(shù)的患者未達(dá)到目標(biāo)。瑞典[20]開展的全國(guó)CH ID二級(jí)預(yù)防質(zhì)量控制項(xiàng)目就是針對(duì)如何提高患者對(duì)治療的依從性,他們發(fā)給患者日記本,上面記載著患者存在的不同的健康危險(xiǎn)因素、對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)目標(biāo)、出院后及隨訪過(guò)程中實(shí)際測(cè)得的結(jié)果,研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者的指標(biāo)達(dá)標(biāo)率較前顯著提高。

2.5 社區(qū)健康教育的實(shí)施方法

社區(qū)健康教育:CHD二級(jí)預(yù)防網(wǎng)(Heart Care Netw ork)在歐美國(guó)家廣泛開展多年,Nguyen[21]等進(jìn)行了以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的健康教育研究,實(shí)踐證明這也是一種比較先進(jìn)的教育方法,但是目前情況下難以普及。王貴芝等[8]也在國(guó)內(nèi)開展了“生命網(wǎng)”活動(dòng),通過(guò)定期組織授課,以及電話、書信等方法對(duì)出院的CHD患者進(jìn)行跟蹤隨訪。

2.6 社區(qū)健康教育效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

血脂、血壓指標(biāo)達(dá)標(biāo)率:它作為一種常用的評(píng)價(jià)指標(biāo),比較客觀地反映了健康教育的實(shí)際效果。

知信行水平:以知信行理論為基礎(chǔ),常采用自行設(shè)計(jì)的CHD知識(shí)問(wèn)卷、行為調(diào)查問(wèn)卷等來(lái)評(píng)價(jià)患者教育前后的變化。

生存質(zhì)量:生存質(zhì)量作為一種新的健康指標(biāo),能全面評(píng)價(jià)患者生理、心理、社會(huì)生活方面的情況,評(píng)價(jià)的主體是被測(cè)量者。主要有西雅圖心絞痛量表(SAQ)、CHD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表、心肌梗死生活質(zhì)量量表(QLM I)、簡(jiǎn)短表格-36(SF-36)和諾丁漢健康問(wèn)卷(NHP)等。成本一效益分析:在Raftery等[22]進(jìn)行的以護(hù)士為主導(dǎo)的CHD二級(jí)預(yù)防干預(yù)研究中,主要把干預(yù)組和對(duì)照組的醫(yī)療費(fèi)用、保健服務(wù)費(fèi)用、每人年花費(fèi)以及質(zhì)量調(diào)整生命年(QLAY)作為主要的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3 CHD社區(qū)健康教育研究中存在的問(wèn)題

作為衛(wèi)生保健的一項(xiàng)主要實(shí)施內(nèi)容,CHD社區(qū)健康教育目前存在的問(wèn)題主要有:①目前社區(qū)健康教育研究多面向城市,城市人口集中,健康教育易于開展,農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者受教育機(jī)會(huì)少[23];②教育資料不能滿足不同文化層次患者的需求;③不注重健康教育效果的評(píng)價(jià),以致于健康教育流于形式;④CHD社區(qū)健康教育未重視急救知識(shí)的培訓(xùn)。

4 展 望

可以看到,通過(guò)CHD社區(qū)健康教育使CHD患者控制了高危因素,有效降低了CHD發(fā)病率,但是,目前國(guó)內(nèi)社區(qū)健康教育施教者對(duì)CHD患者及家屬進(jìn)行急救知識(shí)的培訓(xùn)重視不足,應(yīng)加強(qiáng)此方面的工作,教會(huì)CHD患者及家屬識(shí)別可疑胸痛,掌握胸痛發(fā)作時(shí)可采取的應(yīng)急措施,為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間,從而提高CHD的生存率,使CHD的社區(qū)健康教育真正達(dá)到早診斷、早治療、早預(yù)防的目的。

[1] 胡大一,馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[2] 馮正儀.社區(qū)護(hù)理[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:28.

[3] A lm-Roijer C,Stagmo M,Uden G,et al.herence to lifestyle changes and medication Better know ledge improve sad disease[J].Cardiovasc Nursing,2004,3(4):321.

[4] Wu Tsu-Yin,Pender No l a.Apanel study of physical activity in t aiw anese youth;Testing the revised health-promotion model[J].Family&Community Health,2005,28(2):113.

[5] Eva B,Carina B.You can do it if you set 17 you rm ind to study of patients with coronary artery disease[J].Jou rnalof Advanced Nursing,2001,36(6):733.

[6] Nash IS,Mosca L,Blumen thal R S.Contemporary aw areness and understanding of cholesterolasa risk factor;Results of an Am erican HeartAssociation NationalSurvey[J].Source A rchivesof Internal Medicine,2003,163(13):1597.

[7] Campbell N C,Thain J,Deans H G.Secondary preven tion clinics for coro nary heart disease;Random ised trial of effect on health[J].BM J,2003,316:1424.

[8] 王貴芝,高鶴南,熊 旅,等.護(hù)士在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(7):515.

[9] K im S,Koniak-Griffin D.The impact of lay health advisors on cardiovascular health prom otion:Using a communitybased participatory app roach[J].Cardiovascular Nursing,2004,19(3):192.

[10] 袁汗青,農(nóng)天雷.社區(qū)冠心病的健康教育[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(7):1096.

[11] Bike K,George M,Maria D,et al.Parental education al leveland cardiovascular disease risk factors in schoolchildren in large urban areas of Turkey;Directions for public health policy[J].BMC,2005,5:13.

[12] Jones ML H,Granger B B,Short L M,et al.A new response to heart disease in women[J].Nursing Management,2004,35(7):19.

[13] AziziF,Emam iH.Salehi P,et al.Cardiovascular risk factors in the elderly;The Tehran Lipid and G lucose Study[J].Cardiovascular risk,2003,10(1):65.

[14] 刁薇菲,姚景鵬,趙作秋,等.冠心病病人自我保健能力調(diào)查與健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,4(17):318.

[15] 劉 鍵,韓雅君,王偉民.冠心病的飲食和運(yùn)動(dòng)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2004,6(4):311.

[16] 梁杏波.冠心病患者的社區(qū)健康教育[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(6):117.

[17] Blum enthal JA.Babyak M A,Carney R M.Exercise,depression,andmortality aftermyocardial infarction in the ENRICHD trial[J].M edicine&Science In Sports&Exercise,2004,36(5):746.

[18] 解 晨,秦發(fā)偉,金 琳,等.冠心病人焦慮、抑郁情緒的調(diào)查分析及心理護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(12):911.

[19] 郭克鋒,蘇景寬,朱銀星,等.冠心病患者的心理問(wèn)題及心理干預(yù)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(9):1384.

[20] Stagmo M,Israelsson B,B rand H.et al.The Sw edish national Program me for quality controlof secondary preven tion of coronary artery disease-resultsafter oneyear[J].Cardiovascular prevention&rehabilitation,2004,11(1):18.

[21] Nguyen H Q,Carrieri-Kohlman V,RankinS H,et al.Supporting cardiac recovery through health technolog y[J].The Journal of Cardiovascular Nursing,2004,19(3):200.

[22] Raftery JP,Yao G L,Murchie P,et al.Cost effectiveness of nurse led secondary prevention clinics for coronary heart disease in primary care:Follow up of a random ized con trolled trial[J].BM J,2005,330(7493):707.

[23] 寧永玉.制約社區(qū)健康教育的原因分析及對(duì)策[J].中外健康文摘,2008,5(8):1173.