張兆德,余永波,韓培峰

(江蘇省徐州市礦務(wù)局第二醫(yī)院骨科,江蘇徐州,221011)

應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療四肢長骨骨折自上世紀(jì)80年代末引進國內(nèi)以來,由于能有效地控制骨折處的旋轉(zhuǎn)及短縮,符合生物力學(xué)的要求,可早期負重功能鍛煉,已逐漸成為四肢長骨干骨折治療中的發(fā)展趨向[1]。但是由于器械等多種原因,常有在遠端鎖釘時出現(xiàn)偏差,需借助C型臂透視,使手術(shù)費時甚至失敗等問題出現(xiàn)[2]。本院2001年7月～2008年12月應(yīng)用國產(chǎn)交鎖髓內(nèi)釘治療四肢骨干骨折共238例,在臨床實踐中,經(jīng)多次總結(jié)、改進方法,總結(jié)出一套準(zhǔn)確、簡單、省時且不需影像設(shè)備的方法,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2001年7月～2008年12月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療四肢骨干骨折共238例,平均年齡38歲,男167例,女71例。其中股骨83例、脛骨125例、肱骨 30例;新鮮骨折 176例、再骨折62例、閉合骨折169例、開放骨折45例、病理骨折24例。受傷原因:交通事故143例,高處墜落62例,器械或重物擠壓砸傷33例。其中股骨順打釘41例,股骨逆打釘58例,脛骨釘 103例,肱骨順打釘36例,靜力釘202例,動力釘36例。

1.2 手術(shù)方法

股骨順打:平臥位或健側(cè)臥位,于大轉(zhuǎn)子上方順股骨干方向取約3 cm長切口,找到大轉(zhuǎn)子頂點順臀中小肌纖維方向分離顯露轉(zhuǎn)子上窩,開孔、擴髓置入選好之交鎖髓內(nèi)釘插入,上好瞄準(zhǔn)桿,由遠至近依程序裝好四枚鎖釘及尾帽。

股骨逆打:平臥位膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°,取髕腱正中切口長約3 cm,于后交叉之股骨止點前上方約1 cm處開孔,擴髓,置入交鎖釘,上好瞄準(zhǔn)桿,由近至遠裝好4枚鎖釘及尾帽。

脛骨釘:平臥位膝關(guān)節(jié)屈曲90°,取脛骨結(jié)節(jié)上方正中切口,由髕腱內(nèi)側(cè)入路,于結(jié)節(jié)上關(guān)節(jié)面前方1 cm處開孔,擴髓,置入選好的髓內(nèi)釘,上好瞄準(zhǔn)桿,由遠至近裝好四枚鎖釘及螺帽。

肱骨順打:平臥,患肩稍墊高,取三角肌外側(cè)切口,順肌纖維方向分離至大結(jié)節(jié),于大結(jié)節(jié)上方關(guān)節(jié)軟骨外側(cè)約1 cm處開孔,擴髓,置入選好的髓內(nèi)釘,通過外瞄準(zhǔn)裝置找到遠端鎖釘孔水平,于上臂前正中縱行切開,順肌纖維方向分離至骨皮質(zhì),開孔盲找到鎖孔,上好鎖釘,然后上好近端鎖釘。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間1～3.5 h,平均100 min。所有患者術(shù)后3d即開始臨近關(guān)節(jié)的主動活動,1周后拄拐漸負重行走,1個月后棄拐行走。本組238例患者均隨訪3～12個月,213例一期愈合,平均時間2個月,25例延期愈合,通過改為動力釘3個月愈合,無1例骨不連,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。其中因骨不連,鋼板斷裂,交鎖釘斷裂而改為交鎖釘治療患者62例,均愈合良好。

3 討 論

由于交鎖釘為中央型內(nèi)夾板式框架結(jié)構(gòu),其對骨折愈合環(huán)境干擾少、改善多,且可以微創(chuàng)置入,已成為治療四肢骨折的主要方法[3-4]。但由于器械、操作等多種原因,常出現(xiàn)在遠端鎖釘時出現(xiàn)偏差,或骨折復(fù)位不滿意,需借助C型臂透視,使手術(shù)費時甚至失敗。我們總結(jié)應(yīng)注意以下幾方面,方能手術(shù)順利。

適應(yīng)癥的選擇是好是骨折距離關(guān)節(jié)面5 cm以上,對于開放骨折,c3以上者。術(shù)前根據(jù)X線片測量髓腔粗細及骨干長度以估計主釘大小,主釘必須貫穿髓腔狹部以增加牢固性,防止存在應(yīng)力界面導(dǎo)致骨折[5]。確認入釘點:入點是髓腔在骨干兩端的延伸,它的原則是即能輕松置入髓腔又少損傷關(guān)節(jié),準(zhǔn)確找到入釘點,是順利置釘?shù)年P(guān)鍵。股骨干遠端骨折如果入釘點選擇不準(zhǔn)則可以造成骨折向后側(cè)方成角,故股骨逆打釘時,應(yīng)盡量將入釘點偏向前方;脛骨骨折應(yīng)盡可能的將入釘點偏向后方,否則易將骨折近端后側(cè)皮質(zhì)穿透,如骨折位于近段,開孔偏前則可形成骨折向前成角的趨勢,而且于脛骨結(jié)節(jié)上方略偏內(nèi)開孔較好,因該點正對髓腔。

鎖釘前一定要調(diào)整肢體軸線,所有的骨折重要是保持骨干的長度以及避免旋轉(zhuǎn)。長度可以通過術(shù)前測量健側(cè),術(shù)前測定患肢進行測定;避免旋轉(zhuǎn)畸形可以通過體表骨性標(biāo)志進行。股骨保持大轉(zhuǎn)子與股骨外髁之連線與外連桿在同一平面,如果仍不能確定則可以有限切開于骨折部位保持股骨后側(cè)粗線在一直線上即可;脛骨只需觸摸脛骨嵴在一直線上即可;肱骨只需保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°同時前臂完全旋后位即可避免旋轉(zhuǎn)畸形。

遠端鎖釘?shù)陌惭b:其關(guān)鍵在于瞄準(zhǔn)桿的安裝,鉆瞄準(zhǔn)桿孔時應(yīng)一手扶住鉆套以防其沿骨表面弧度滑向一側(cè)使其觸不到主釘;在鎖釘鉆孔時,應(yīng)先鎖遠離骨折端者,以防鉆孔的推頂力使骨折向?qū)?cè)成角,同時助手應(yīng)一手扶骨折遠段對抗,一手扶瞄準(zhǔn)桿以防其滑脫于主釘一側(cè)使瞄準(zhǔn)失效。應(yīng)用股骨釘時一定保持外瞄準(zhǔn)架在大轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點于股骨干水平。順打釘可以應(yīng)用導(dǎo)針由遠向近來確定鎖釘是否在位。尤其是最遠端的鎖釘,往往由于患者個體的差異或器械的髓內(nèi)輕微變形而致上釘困難,此時可以取下瞄準(zhǔn)桿旋轉(zhuǎn)外瞄準(zhǔn)架找到鎖釘孔[1];逆打釘只要瞄準(zhǔn)桿在位,未發(fā)現(xiàn)鎖釘困難問題;脛骨釘?shù)拿闇?zhǔn)桿一定保持在脛骨嵴的直線上,特別是遠斷骨折,瞄準(zhǔn)桿容易滑向兩側(cè),如瞄準(zhǔn)桿在位同樣未出現(xiàn)鎖釘困難情況;肱骨釘在對遠端鎖釘盲打時,只要保持前臂完全旋后位(患者平臥位時掌心向上)即可上好鎖釘。

[1]劉忠祥,王煥榮,劉仕樂.旋轉(zhuǎn)法插釘術(shù)在G-K釘遠端鎖釘時的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,1999,3(3):666.

[2]李克梅,王 林,李 進.交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)配合[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2006,19(9):1044.

[3]孫換強,范順武.股骨交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)并發(fā)股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(1):32.

[4]趙海波,蔡翔宇,張 峰.交鎖髓內(nèi)釘治療四肢長骨干骨折176例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,26(2):181.

[5]龔偉華,孫月華,唐 堅,等.交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療肱骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(4):392.