交鎖髓內(nèi)釘在脛腓骨骨折的應(yīng)用
2010-04-13 05:52:58趙曉龍
實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2010年4期
趙曉龍
(江蘇省南京江北人民醫(yī)院骨外科,江蘇南京,210048)
2000～2008年本院應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折60例,取得了良好的效果,報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組60例,男性 42例,女性18例。閉合性骨折48例,開放性骨折12例。根據(jù)Gustilo分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型22例,ⅢA型8例,ⅢB型7例,ⅢC型3例。致傷原因:交通事故傷36例,高空墜落傷12例,重物砸傷8例,扭傷4例。骨折位置按Cam-Sobba-Bear分區(qū):Ⅱ區(qū)6例,Ⅲ區(qū)26例,Ⅳ區(qū)21例,Ⅴ區(qū)7例。均為新鮮骨折,合并顱腦損傷3例,腹部臟器損傷5例,合并其他骨折12例。
1.2 治療方法
閉合性骨折入院后給予跟骨牽引,2～3 d后手術(shù);開放性骨折先給予清創(chuàng)縫合,7～14 d后傷口無(wú)感染,行髓內(nèi)釘固定。骨折復(fù)位后,患肢屈髖45°,屈膝90°,取膝前切口,切開髕韌帶內(nèi)側(cè),在脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)于脛骨上端關(guān)節(jié)面前有一向后的斜坡,選擇此斜坡作髓內(nèi)釘插入的進(jìn)路[2],如果術(shù)中復(fù)位困難時(shí)可小切口復(fù)位。插入導(dǎo)針至遠(yuǎn)端,有限擴(kuò)髓通過(guò)狹窄處為至。順導(dǎo)針插入合適的髓內(nèi)釘,C-P機(jī)透視骨折對(duì)位情況。骨折對(duì)位滿意后安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器和遠(yuǎn)端及近端鎖釘。
2 結(jié) 果
本組隨訪 6～24個(gè)月,平均 14個(gè)月,骨折愈合16個(gè)月,未發(fā)生骨折不愈合或感染。遠(yuǎn)端鎖釘斷裂1例,均為靜力型固定,4例在術(shù)后3～5個(gè)月改為動(dòng)力型,按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu):46例,良 :12 例,可 :2例 。
3 討 論
3.1 適應(yīng)癥選擇
脛骨平臺(tái)下5 cm至踝關(guān)節(jié)上5 cm的脛骨骨折均為其最佳適應(yīng)癥[4],特別對(duì)于粉碎性骨折、多段骨折等不穩(wěn)定骨折,交鎖髓內(nèi)釘治療更為滿意,對(duì)于Ⅴ區(qū)骨折,一定要先固定腓骨以維持長(zhǎng)度,再選擇進(jìn)口特殊交鎖髓內(nèi)釘。
3.2 擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓
目前對(duì)髓內(nèi)釘是否擴(kuò)髓仍存在不同意見,擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘直徑,增加骨折的穩(wěn)定性及增加內(nèi)固定物的強(qiáng)度[5],但擴(kuò)髓對(duì)骨內(nèi)膜造成更大的損傷,從而對(duì)骨折不利。而不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘具有對(duì)骨內(nèi)膜損傷小、操作簡(jiǎn)單。但文獻(xiàn)報(bào)道,采用不擴(kuò)髓小直徑交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折,其斷釘率、骨折延遲愈合率、畸形愈合率以及骨不連發(fā)生率均比擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘高,并且需要二次手術(shù)方獲得骨性愈合的比例高達(dá)48%[6],這是由于小直徑髓內(nèi)釘不能提供足夠的穩(wěn)定性。我科采用有限擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委熋劰枪钦?既使骨折達(dá)到比較牢固的內(nèi)固定,又使骨內(nèi)膜不致遭到過(guò)多損傷。
3.3 開放與閉合復(fù)位
一般骨折處軟組織均有輕重不等的損傷,抗感染能力降低,開放復(fù)位術(shù)后骨折處切口感染率高,甚至骨髓炎形成[7-8]。采用閉合復(fù)位,骨折處無(wú)切口,插釘切口與鎖釘處皮膚條件一般較好,抗感染能力較強(qiáng),因此大大減少感染機(jī)會(huì)。根據(jù)Wius[9]報(bào)告,用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療134例,脛骨感染13例。閉合組5%(5例),開放組24%(8例),后者是前者的5倍。脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委熑杂?%～28.6%的延遲愈合率和0～8%的不愈合率[10]。胥少汀等[11]研究表明,如果骨折固定確切,影響骨折愈合的主要因素是局部血供。一切影響血液供應(yīng)的因素都直接影響愈合。本科除少數(shù)粉碎性骨折、多段骨折及術(shù)中復(fù)位不滿意者,用小切口切開復(fù)位外,均用閉合復(fù)位穿釘手術(shù)方法,未剝離骨折端外骨膜,骨折一般能很好復(fù)位,不一定要解剖復(fù)位。這樣就保留了骨折塊上的血液供應(yīng),有利于骨折愈合。本組開放復(fù)位有3例延遲愈合,閉合復(fù)位有1例延遲愈合。均通過(guò)改動(dòng)力釘后愈合。
3.4 動(dòng)力固定和靜力固定
動(dòng)力型固定能抵消位移,允許骨折部位加壓,能促進(jìn)骨折愈合和防止斷釘[12-13],靜力型固定不必在術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)力型,因?yàn)?①過(guò)早改為動(dòng)力型固定會(huì)造成肢體縮短;②動(dòng)力化可能造成骨痂生長(zhǎng)斷裂;③增加一次手術(shù)。本組病例均用靜力型固定,有4例3～5個(gè)月無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)而改動(dòng)力型固定而愈合。
3.5 合并腦外傷、胸腹部損傷
合并意識(shí)障礙、失血性休克等危及生命的征候群,此時(shí)應(yīng)積極搶救處理危及生命的并發(fā)損傷。對(duì)于脛骨骨折給予骨牽引,暫時(shí)不做更多處理,以免增加損傷,切忌強(qiáng)行內(nèi)固定術(shù),但對(duì)于嚴(yán)重軟組織挫裂傷患者,清創(chuàng)時(shí)先行外固定支架及清創(chuàng),待病情平穩(wěn)后,盡早縫合創(chuàng)面,2周后無(wú)感染征象,再行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù),早期內(nèi)固定可減少合并癥,降低病死率,并為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[14-15],有2例合并腦外傷,1個(gè)月后手術(shù),此時(shí)骨痂已生長(zhǎng),手術(shù)復(fù)位非常困難,故病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早手術(shù)。
3.6 脛骨遠(yuǎn)端骨折(Ⅴ區(qū))
對(duì)于Ⅴ區(qū)骨折一定要選擇特殊的髓內(nèi)釘如Shith-Newph脛骨鈦合金交鎖髓內(nèi)釘,此釘遠(yuǎn)端鎖釘分別距端面10 mm、25 mm、35 mm,故對(duì)于Ⅴ區(qū)骨折只有距踝關(guān)節(jié)3.5 cm以上的骨折,才能使用交鎖髓內(nèi)釘。手術(shù)時(shí)先固定腓骨骨折,以確定脛骨長(zhǎng)度,脛骨遠(yuǎn)端至少2枚鎖釘。
3.7 阻擋釘?shù)氖褂?/h3>
由于近遠(yuǎn)端髓腔寬及強(qiáng)大的肌肉牽拉,髓內(nèi)釘相對(duì)較細(xì),與骨骺端皮質(zhì)骨無(wú)接觸,髓內(nèi)釘可沿鎖釘滑動(dòng),尤其是在額面單平面交鎖釘交鎖時(shí),可出現(xiàn)額面的成角移位,矢面成角少見。阻擋釘可增加內(nèi)植物與骨結(jié)鉤的鋼性及強(qiáng)度,增加髓內(nèi)釘?shù)淖饔瞄L(zhǎng)度。阻擋釘技術(shù)是指垂直于交鎖釘平面,緊貼交鎖釘旋入1～2玫螺釘,阻擋髓內(nèi)釘擺動(dòng)。這一技術(shù)由Krettek[16]首先報(bào)告,稱為Poller釘。它的作用:①矯正對(duì)線;②增加穩(wěn)定,保持對(duì)線;③穿釘時(shí)控制髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较?④在干骺端斜型骨折,阻擋釘可使剪力變?yōu)閴嚎s力,增加穩(wěn)定性。本組有3例交鎖釘完成后,骨折處在活動(dòng)時(shí)仍有移位,通過(guò)阻擋釘插入骨折遠(yuǎn)端,骨折處立即穩(wěn)定,效果明顯。
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