侯鴻燕 指導(dǎo):李金田

(甘肅中醫(yī)學(xué)院 2008級(jí)研究生,甘肅省蘭州市定西東路 35號(hào),730000)

小青龍湯是“醫(yī)圣”張仲景所創(chuàng)的一首治療外寒內(nèi)飲的著名方劑,其原文見(jiàn)于《傷寒論》第 40條、41條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”。“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲減也。小青龍湯主之”。另外,在《金匱要略》痰飲咳嗽病篇第 23條、35條也用到該方。茲就在臨床上隨師侍診中應(yīng)用小青龍湯的體會(huì)對(duì)其脈證機(jī)理及治法方藥略做探析,以就正于同道師友。

1 脈證機(jī)理探析

《傷寒論》小青龍湯條下首論“傷寒表不解,心下有水氣”,“心下有水氣”是指寒飲之邪停蓄于心下胃脘部,“傷寒表不解”即外有風(fēng)寒表邪,內(nèi)有水飲之氣,內(nèi)外合邪而成本證,此言是對(duì)小青龍湯證外寒內(nèi)飲病機(jī)的高度概括。其中“發(fā)熱”一癥代表了“表不解”,因此,還當(dāng)有惡寒、無(wú)汗、身疼痛等傷寒表實(shí)的見(jiàn)證。水寒相搏,胃寒氣逆,故其證見(jiàn)干嘔。外寒引動(dòng)內(nèi)飲,內(nèi)外合邪,水寒射肺,肺失宣降則咳,正如《素問(wèn)?咳論》所云:“外內(nèi)合邪,因而客之,是為肺咳”。飲之為物,變動(dòng)不居,可隨三焦氣機(jī)升降出入,而隨處為患,或壅于上,或積于中,或滯于下,各隨其所至而為病。因此就出現(xiàn)了或渴,或不渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M等諸多或見(jiàn)之證。由于水飲不化,津液不滋,故見(jiàn)渴,但此渴,必不欲飲,或當(dāng)渴喜熱飲;水氣內(nèi)漬,下走大腸,清濁不分,故見(jiàn)下利;水寒滯氣,氣機(jī)不暢,故見(jiàn)噎;《內(nèi)經(jīng)》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,水邪蓄于下焦,氣化不利,故見(jiàn)小便不利,甚或少腹脹滿;寒飲迫肺,肺氣上逆,故見(jiàn)喘,甚則咳逆倚息不得臥;甚者水飲溢于體表而為之浮腫?？取⒋?、渴、噎都是上焦的癥候;干嘔是中焦的癥候;小便不利、少腹?jié)M、下利是下焦的癥候。癥候雖多,究其癥結(jié),乃是“水氣”使然。心下有水飲,外有表寒,兩寒相感,中外皆傷,因此治當(dāng)以小青龍湯散寒蠲飲,外散在表之寒邪,內(nèi)消心下之水飲,表里同治。

41條承接上條,補(bǔ)述小青龍湯證的主證及藥后寒去欲解的機(jī)轉(zhuǎn),“小青龍湯主之”應(yīng)該接在“發(fā)熱不渴”之后,屬于倒裝句法。“傷寒,心下有水氣”與上條“傷寒表不解,心下有水氣”的含義一樣,同是講了小青龍湯證的病機(jī),前條所述主證是干嘔,發(fā)熱而咳,此條進(jìn)一步補(bǔ)述“咳而微喘”也是適應(yīng)癥。前條所述的口渴是由水氣不化,津液不滋所致,此條在服用小青龍湯后出現(xiàn)口渴,是藥后寒飲之邪已消,胃陽(yáng)之氣漸復(fù),里氣溫,水氣散的佳兆,張仲景說(shuō):“此寒去欲解也”,雖然渴,但不甚,可少少與飲之,令胃氣和,水津布達(dá)則愈。

《金匱》云:“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲”,仲景明確指出,溢飲是飲溢于機(jī)表,當(dāng)汗而不汗,飲邪停留,而見(jiàn)身體疼重等癥。飲既外溢體表,法當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),因此治療大法,以汗解之。雖當(dāng)汗法,以方測(cè)證,知仲景之溢飲,亦有寒熱之別,熱者以辛涼發(fā)其汗兼清郁熱,大青龍湯;寒者以辛溫發(fā)其汗兼溫化里飲,小青龍湯;因此仲景云:大青龍湯主之,小青龍湯亦主之?！督饏T》云“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”?！翱饶嬉邢⒉坏门P,小青龍湯主之?！碧岢隽酥э嫷淖C治。由于上焦素有停飲,復(fù)又外感寒邪,內(nèi)外寒飲,相互搏擊,發(fā)為此證,故治療當(dāng)選小青龍湯散寒蠲飲,以解外寒而除內(nèi)飲?！夺t(yī)宗金鑒》云:“咳嗽呼吸氣促不得臥,久病多屬痰飲,新病每兼形寒,故以小青龍湯汗之,以散內(nèi)飲外寒”。婦人雜病篇亦用此方治療上焦寒飲,吐涎沫之證?！督饏T》在不同篇章的 3條分別列舉了各種癥狀,不論是“咳道倚息不得臥”還是“吐涎沫”或是“病溢飲者”其病機(jī)均是“心下有水氣”,均屬?gòu)V義痰飲范圍,故“小青龍湯主之”,體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想,因其病機(jī)都是外有風(fēng)寒表邪,內(nèi)有水飲之氣,內(nèi)外合邪,即外寒內(nèi)飲。

張仲景論小青龍湯證時(shí)未詳言脈象,探其故,因其證為表里同病,或偏于表或偏于里,加之水飲為病,其變化多端,見(jiàn)之于脈則脈無(wú)定體,或浮,或沉、或緩、或滑、或弦、或緊等。

2 治法方藥探析

小青龍湯證屬外感風(fēng)寒,引動(dòng)內(nèi)飲,水寒射肺,“治病必求于本”故治當(dāng)發(fā)汗蠲飲,內(nèi)外合治。小青龍湯由麻黃湯去杏仁,加干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥、半夏所組成,原方中取麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、芍藥、炙甘草各三兩,五味子、半夏各半升。方中麻黃辛溫行散,外散表寒,內(nèi)暢三焦;桂枝助麻黃宣散寒邪,通暢陽(yáng)氣;芍藥酸斂護(hù)陰,與桂枝相伍,有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。干姜、細(xì)辛同用,一則符合“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之宗旨;二則取干姜、細(xì)辛之辛溫而散,以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子斂肺滋腎,宗《內(nèi)經(jīng)》“肺欲收,急食酸以收之”之法則,而且取五味子之酸收,一則與麻黃、干姜、細(xì)辛同用,亦有宣散和收斂并舉之功,收斂肺氣之耗散,一散一收,散中有收,以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能;二則可防藥物辛散太過(guò),耗陰動(dòng)陽(yáng),損傷正氣,用五味子之酸斂以護(hù)腎陰,配合芍藥之酸斂以護(hù)肝陰;炙甘草甘溫以守中扶正。諸藥相合,在外解表散寒,在內(nèi)有溫通三焦,具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。本方溫散而不傷正,酸斂而不留邪,標(biāo)本兼顧,既可用于新感外寒內(nèi)飲之證,又可用于咳喘宿疾外寒引動(dòng)內(nèi)飲的標(biāo)急之證。

由于水寒之邪為患,多變動(dòng)不居,故常在主證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種不同的或然證,因此仲景隨證化裁,以為示范。小青龍湯加減法:“若微利者,去麻黃加芫花,如雞子大,熬令赤色”微利者,水漬入胃,下利者,不可攻其表,故去麻黃,遠(yuǎn)表而就里,而加芫花之行水?！叭艨收?去半夏,加栝蔞根三兩”渴者,水飲不化,津液不滋,故去半夏之辛燥,而加栝蔞之苦潤(rùn)生津?！叭粢?去麻黃,加附子一枚,炮”噎者,水寒滯氣,氣機(jī)不暢,《傷寒論》云:“患者有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔”。麻黃辛散,發(fā)陽(yáng)氣,增胃冷,故去之,附子,溫能散寒,辛能破飲,故加之?！叭粜”悴焕?小腹?jié)M,去麻黃,加茯苓四兩”小便不利,小腹?jié)M,水蓄于下,氣化不利,故加茯苓以泄蓄水,不用麻黃,恐其拔腎氣、動(dòng)沖氣,而致水不下也。“若喘者,去麻黃,加杏仁半升,去皮尖”喘者,寒飲迫肺,肺氣上逆,故加杏仁下氣以泄肺,麻黃雖能治喘而不用者,恐其拔氣也。

本方麻桂并用,又配以細(xì)辛,雖有芍藥、炙甘草、五味子相佐,畢竟還是辛散峻烈之劑,仍然要慎用,恐有拔腎氣,動(dòng)沖氣,耗陰動(dòng)陽(yáng)之弊。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中沒(méi)有記載,而在《金匱要略》中卻有明文。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”。青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖”。這一條詳細(xì)記述了小青龍湯的使用禁忌和誤服本方后的變證,以及救治方法。尤在涇對(duì)這一條做了很好的解釋說(shuō)明:“服青龍湯已,設(shè)其人下實(shí)不虛,則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛溫之品雖能發(fā)越外邪,亦易動(dòng)人沖氣。沖氣,沖脈之氣也。沖脈起于下焦,夾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥,氣沖胸咽,面熱如醉,皆沖氣上入之候也。寸沉尺微手足厥而痹者,厥氣上行而陽(yáng)氣不治也。下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者沖氣不歸,而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣,使之下行,然逆氣非斂不降,故以無(wú)味子酸斂其氣,土厚則陰火自伏,故以甘草之甘補(bǔ)其中也”。尤氏的一番論述,充分說(shuō)明下虛之人誤用小青龍湯有拔腎氣,動(dòng)沖氣的不良后果。

本方以寒飲咳喘為適應(yīng)癥,因此亦不能用于太陰溫病,風(fēng)熱犯肺的咳喘。對(duì)于年老體弱之人,更應(yīng)慎用,以免有傷陰動(dòng)陽(yáng)之弊。對(duì)一般患者,使用本方也只是在咳喘急性發(fā)作時(shí)的救急之法,中病即止,不可久服多用,正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“大毒治病,十去其六”。一旦病情緩解,就因當(dāng)改用苓桂劑溫化寒飲,以善其后,此即《金匱要略》“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的精神。

3 醫(yī)案選載

例 1.咳喘(慢性支氣管炎):患者某,男,53歲,1994年 12月 3日就診?；伎却?10余年,冬重夏輕,經(jīng)過(guò)幾家醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”,或“慢支并發(fā)肺氣腫”選用中西藥治療而效果不顯。就診時(shí),患者氣喘憋悶,聳肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚則加重,不能平臥,晨起則吐痰盈杯盈碗,背部惡寒,視其面色黧黑,舌苔水滑,切其脈弦,寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏,上射于肺之證,為疏小青龍湯內(nèi)溫肺胃外散水寒。處方:麻黃 9g,桂枝 10g,干姜 9g,五味子 9g,細(xì)辛 6g,半夏14g,白芍 9g,炙甘草 10g。服 7劑咳喘大減,吐痰減少,夜能臥寐,胸中覺(jué)暢,后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。

按:本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部惡寒,舌苔水滑,為寒飲內(nèi)擾于肺,肺失宣降所致,與小青龍湯證機(jī)相符。服本方后使寒散飲去,肺氣通暢而咳喘自平。并宗《金匱要略》“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的精神,以苓桂劑善其后。

例 2.咳嗽(支氣管炎):患者某,女,29歲。感冒后頻頻咳嗽 3個(gè)多月,醫(yī)診急性支氣管炎,先用西藥控制感染,止咳化痰,住院 40多天,效果不顯而出院,出院后又以多種中成藥與湯劑治療 1個(gè)多月,依舊效果不著。細(xì)詢其咳嗽尤甚于夜間臨睡之時(shí),有時(shí)剛躺下因劇烈咳嗽而不得不采用半臥位才能逐漸入睡,且劍突之下微有痞滿感。舌苔薄白,脈弦緊。再察原用諸方,有養(yǎng)陰止咳者,有清化痰熱者,有宣肺者,有降肺者。綜合脈證思之:仲景《傷寒論》云:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?！苯硕嘤眯∏帻垳未?而曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》則用此治療咳嗽,常以一劑得愈。又思小青龍湯重在溫肺兼化中焦偏上之飲,此證既有肺寒又有中焦偏上之飲,故宜之。且此證或用潤(rùn)藥寒痰不化,或用清熱而不去治寒,或用肺藥而未顧及中焦,而此方正合中、上二焦之證。乃擬小青龍湯加減。處方:麻黃 4g,干姜 4g,桂枝 4g,白芍 4g,細(xì)辛 3g,半夏 4g,甘草 4g,五味子 4g。服藥 1劑,咳減近半,繼服 2劑,愈。

按:小青龍湯重在溫肺兼化中焦偏上之飲,此證既有肺寒又有中焦偏上之飲,故宜之。近人多用小青龍湯治喘,而曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》則用此治療咳嗽。本例患者病程遷延數(shù)月,且久用藥餌,正氣已虛,再用猛劑以除邪,正氣必受其害,故治以小劑。

例 3.咳喘(慢性支氣管炎):患者某,女,54歲,太原市化工廠宿舍,2005年 4月 11日就診。素有咳喘病史 3年,近 1個(gè)月來(lái)加重,咳嗽,氣短,咳吐稀薄白痰,平臥時(shí)加重,胃脘痞滿,食欲尚可,二便正常,舌苔白膩,脈弦緊。綜合脈證,診為水飲內(nèi)停,寒濕不化,治以溫化水飲,祛寒除濕,疏方小青龍湯。麻黃 3g,桂枝3g,干姜 3g,白芍 3g,甘草 3g,細(xì)辛 1.5g,半夏 3g,五味子 3g。服藥 3劑后,咳嗽減輕,咳痰減少,胃脘痞滿好轉(zhuǎn),以苓桂劑善后。

按:咳嗽,吐稀薄白痰,乃寒飲所致,平臥時(shí)加重,乃水飲上迫于肺,胃脘痞滿正符合仲景所云“心下有水氣”,舌苔白膩,脈弦緊。綜合脈證,診為水飲內(nèi)停,寒濕不化,服用小青龍湯以宣散水飲。方中諸藥皆使用小劑量,一是是防其宣散太過(guò),傷陰動(dòng)陽(yáng),二是久病宿疾當(dāng)以緩圖而不可以大方重劑以求急功近利。