韓 晶,郭 震,劉念龍,沈文榮

(江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京,210009)

乳腺癌的發(fā)病率在我國(guó)有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),已成為嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤。目前鉬靶X線檢查仍為診斷乳腺疾病的主要手段,但在某些方面,如對(duì)致密型乳腺、發(fā)現(xiàn)及評(píng)估乳腺小病灶,多灶性和多中心性病灶及乳腺深部浸潤(rùn)方面仍存在很大的局限性[1]。因此當(dāng)常規(guī)檢查診斷困難時(shí),常輔以MRI檢查。本文對(duì)53例乳腺腫瘤患者的MRI表現(xiàn)做了回顧性的分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年 6月～2009年10月共53例超聲和(或)乳腺鉬靶檢查可疑病變但不能明確診斷的女性患者,行 MRI檢查,其中平掃21例,平掃加增強(qiáng)32例。年齡18～75歲。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。根據(jù)病理結(jié)果將病變分為良性腫瘤組和惡性腫瘤組:良性腫瘤組患者18例,病灶22個(gè),其中纖維腺瘤16個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè),重度不典型增生1個(gè),瘤樣增生3個(gè),脂肪瘤1個(gè)。惡性腫瘤組患者35例,其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22個(gè),浸潤(rùn)性小葉癌6個(gè),髓樣癌3個(gè),混合性粘液癌1個(gè),導(dǎo)管內(nèi)癌2個(gè),惡性淋巴瘤1個(gè)。其中淋巴結(jié)情況不在本研究范圍內(nèi)。

1.2 MR成像方法

采用PhilipsAchieva 1.5 T超導(dǎo)MR掃描機(jī),專用7通道相控陣乳腺線圈,患者取俯臥位,雙側(cè)乳腺自然下垂,調(diào)節(jié)雙穴大小使乳腺適度固定。掃描序列采用:①軸位:自旋回波序列(SE)T1WI(TR 500 ms,TE 10 ms),T2WI(TR 4 600 ms,TE105ms);②反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列(STIR)(TR 4 600 ms,TE50 ms);層厚5 mm,間距1 mm;③增強(qiáng)掃描:Gd2DTPA 0.2 mmol/kg,分別于注藥后1、3、5 min行矢狀位3D梯度回波序列掃描(3D2SPGR)(T R 9 ms,TE 1.6 ms),翻轉(zhuǎn)角40°,矩陣192×256;④軸位:T1WI增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

53例乳腺腫瘤患者,MRI共發(fā)現(xiàn)病灶57個(gè),病灶最大者約5.8 cm×4.2 cm×3.6 cm,最小者直徑約0.5 cm。34例乳腺癌中包括多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,隱匿型乳腺癌2例。34例乳腺癌患者中,MRI發(fā)現(xiàn)13例病灶位于乳腺深部(5例病灶位于胸肌表面,8例病灶緊鄰胸肌),表現(xiàn)為乳后脂肪間隙中斷、消失。8例胸肌出現(xiàn)異常強(qiáng)化,強(qiáng)化形式為點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀。2例乳導(dǎo)管及周圍結(jié)構(gòu)受侵。

乳腺良性腫瘤:纖維腺瘤16個(gè),大小在0.5～2.5 cm,呈圓形或類圓形。輪廓光滑,與周圍組織分界清楚。T1WI呈等信號(hào),T2WI或STIR上為高信號(hào)。其中有增強(qiáng)掃描10個(gè)病灶,均勻強(qiáng)化,1例表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)。乳腺瘤樣增生乳腺瘤樣增生3例,增厚的腺體形態(tài)規(guī)則,T1WI為片狀低信號(hào)區(qū)。T2WI信號(hào)略見增高。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè),可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,有時(shí)在擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見軟組織影。乳腺脂肪瘤乳腺脂肪瘤1個(gè),位于乳腺皮下,單發(fā)。在 T1WI、T2WI上與皮下脂肪信號(hào)相同,其內(nèi)無正常的導(dǎo)管、腺體和血管結(jié)構(gòu)。脂肪抑制序列可將其高信號(hào)抑制,增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

乳腺惡性腫瘤:乳腺癌34例,形態(tài)不規(guī)則、邊界不光滑,病灶周圍見長(zhǎng)短不等的條索影21例,平掃T1WI上呈低信號(hào),T2WI或STIR上呈中等或混雜高信號(hào)。其中18例見局部皮膚增厚,乳頭凹陷,鄰近導(dǎo)管受侵。5例腫瘤累及胸壁,與深部組織分界不清。其中增強(qiáng)掃描19個(gè)癌性病灶見不同程度的強(qiáng)化,其中11例呈不規(guī)則強(qiáng)化,3例呈分隔狀增強(qiáng)。3例腫塊邊緣強(qiáng)化明顯,似花環(huán)狀,2例呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。其中13例做了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,3例腫瘤表現(xiàn)早期強(qiáng)化,增強(qiáng)后第1 min內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度迅速達(dá)到峰值,峰值出現(xiàn)后曲線小幅度下降,隨之維持平臺(tái)狀。8例腫瘤表現(xiàn)早期強(qiáng)化,中后期信號(hào)強(qiáng)度明顯降低。2例增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度緩慢上升。乳腺淋巴瘤1例,形態(tài)不規(guī)則,平掃T1WI上呈低信號(hào),T2WI或STIR上呈中等或混雜高信號(hào)。其MRI特征與其他乳腺惡性腫瘤相似,增強(qiáng)后亦有快速、明顯強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 乳腺腫瘤的MRI表現(xiàn)

①纖維腺瘤大多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊,T1WI呈等號(hào),T2WI呈高信號(hào),輪廓光滑。本組16個(gè)病灶基本符合以上特征。增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)狀增強(qiáng),信號(hào)均勻,無毛刺樣結(jié)構(gòu)。②乳腺瘤樣增生,增厚的腺體常以斑片,團(tuán)片狀分布,MRI上難以確切顯示腫塊的邊緣,但臨床常捫及腫塊,王永棟等[2]認(rèn)為這種影像與捫診間的矛盾現(xiàn)象對(duì)診斷乳腺增生非常重要。T2WI像上為略高信號(hào),與乳腺實(shí)質(zhì)性腫塊有明顯信號(hào)差異。此外,乳腺增生者乳腺腫塊可隨月經(jīng)周期變化而增大變硬或縮小變軟。增強(qiáng)后乳腺實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化或輕微增強(qiáng)。③乳腺脂肪瘤,境界清楚,其內(nèi)無正常的導(dǎo)管、腺體和血管結(jié)構(gòu)在T1WI、T2WI上與皮下脂肪信號(hào)相同,脂肪抑制序列可將其高信號(hào)抑制。增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,MRI可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,有時(shí)在擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見軟組織影。⑤乳腺癌,最主要的表現(xiàn)是結(jié)節(jié)或腫塊[3]。腫塊形態(tài)不規(guī)則,邊緣呈尖角狀或長(zhǎng)毛刺樣改變,此外還可見到局部皮膚增厚,乳頭凹陷及乳腺輪廓的改變。病變?cè)?T1WI時(shí)呈稍低信號(hào),T2WI或STIR像上呈中等信號(hào)或混雜高信號(hào),其信號(hào)強(qiáng)度高于正常乳腺組織,但低于囊腫及纖維腺瘤。增強(qiáng)后病灶多呈不均勻或分隔狀強(qiáng)化,周邊強(qiáng)化明顯,邊緣強(qiáng)化對(duì)乳腺癌的診斷有一定特征性。⑥淋巴瘤,其MRI特征及增強(qiáng)后的表現(xiàn)與其他乳腺惡性腫瘤相似。

3.2 MRI對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

MRI具有高空間分辨率,是檢查乳腺的高敏感技術(shù),根據(jù)MRI平掃顯示的病變形態(tài)、邊界,信號(hào)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不同表現(xiàn),對(duì)多數(shù)良、惡性病變能作出診斷。MRI乳腺掃描可使雙側(cè)乳腺同時(shí)成像,進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比,更有利于病灶的檢出,斷層能力及任意三維成像,可使病灶定位更準(zhǔn)確,更充分地顯示病灶的形態(tài)、位置、邊界。本組中顯示良性腫瘤邊緣光滑,惡性腫瘤不規(guī)則或毛刺狀邊緣。本組中有1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及1例導(dǎo)管內(nèi)癌平掃時(shí)病變未能顯示,而增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)灶的形態(tài)也是鑒別良、惡性腫瘤的一個(gè)重要指標(biāo),本組中乳腺癌多呈不均勻或分隔狀強(qiáng)化,病灶周邊環(huán)形強(qiáng)化,顯示毛刺樣結(jié)構(gòu)。而良性病(纖維腺瘤)呈結(jié)節(jié)狀增強(qiáng),信號(hào)均勻,無毛刺樣結(jié)構(gòu)。乳腺增生,乳腺實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化或輕微增強(qiáng)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中乳腺癌的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)于鑒別良、惡性病變有較大意義。早期增強(qiáng)率、最大信號(hào)強(qiáng)化率、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線是鑒別良、惡性腫瘤的較為特異性指標(biāo),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4],惡性腫瘤強(qiáng)化迅速,在2 min內(nèi)即可100%強(qiáng)化。根據(jù)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線形態(tài)將乳腺占位疾病分為3型,Ⅰ型:呈緩慢持續(xù)上升;Ⅱ型:早期明顯強(qiáng)化,中后期維持平臺(tái)水平;Ⅲ型:早期明顯強(qiáng)化,在中后期信號(hào)強(qiáng)度明顯降低。Ⅰ型提示良性,Ⅱ型提示可疑惡性,Ⅲ型提示惡性。本研究中8例乳腺癌表現(xiàn)典型毛刺狀形態(tài)和Ⅲ型時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線強(qiáng)烈提示惡性,但早期強(qiáng)化率診斷特異性差。3例乳腺癌表現(xiàn)Ⅱ型提示可疑惡性,1例乳腺瘤樣增生表現(xiàn)Ⅱ型,部分良、惡性病變的曲線有重疊表現(xiàn)。

3.3 MRI在乳腺腫瘤診斷方面的優(yōu)越性

MRI具有良好軟組織分辨率,能對(duì)所有類型的乳腺腫瘤進(jìn)行評(píng)估,特別是對(duì)隱匿性乳腺癌,多灶性及多中心性乳腺癌以及位于乳腺深部的病灶顯示更為清楚[5]。

本組中2例隱匿性乳腺癌均以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀,而臨床捫診、X線鉬靶和B超均沒有發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊,經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺原發(fā)灶。其中1例MR平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常,但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示乳腺深部導(dǎo)管一明顯強(qiáng)化的分葉狀結(jié)節(jié),直徑9 mm,信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線呈Ⅱ型,診斷為乳腺癌,后病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)癌。另1例MR在STIR表現(xiàn)為患側(cè)乳腺彌漫性信號(hào)增高,未發(fā)現(xiàn)腫塊,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像示乳腺內(nèi)上象限內(nèi)可見一直徑約5 mm的明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié),手術(shù)病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

本組34例乳腺癌中MRI顯示多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,表現(xiàn)為多個(gè)大小不等、聚集成團(tuán)的腫塊。平掃時(shí)主癌灶均有顯示,但有的周邊小癌灶難以發(fā)現(xiàn),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后各癌灶均有明顯強(qiáng)化,其中1例病灶顯示數(shù)目多達(dá)4個(gè)。Uwe等[6]對(duì)463例乳腺疾病患者術(shù)前行增強(qiáng)MRI,結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查未能檢出的30例多灶性乳腺癌、24例多中心性乳腺癌以及15例雙側(cè)乳腺癌,由此可見,MRI增強(qiáng)對(duì)顯示多灶性及多中心性乳腺癌具有不可低估的優(yōu)勢(shì),這對(duì)制定治療方案提供重要參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究中的6例中心性乳腺癌,7例多灶性乳腺癌,2例隱匿型乳腺癌,均行MRI平掃加增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描對(duì)病灶及病灶數(shù)量的顯示要優(yōu)于單純平掃。

MRI能準(zhǔn)確估計(jì)病灶的大小、范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胸壁等結(jié)構(gòu)受累的情況,這有利于乳腺癌的臨床分期和治療計(jì)劃的制定。若胸肌有浸潤(rùn),則切除胸肌的乳腺癌根治術(shù)是要考慮的;若腫瘤侵犯胸壁,則應(yīng)考慮術(shù)前放療或化療。本組34例乳腺癌患者中,MRI發(fā)現(xiàn)13例病灶位于乳腺深部,表現(xiàn)為乳后脂肪間隙中斷、消失。8例胸肌出現(xiàn)異常強(qiáng)化,施行了切除胸肌的乳腺癌根治術(shù),并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

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