姜素蘭

(南通大學附屬海安醫(yī)院,江蘇海安,226600)

壺腹周圍癌包括壺腹部癌和胰頭癌。壺腹部癌是指膽總管末端(胰內(nèi)膽管)壺腹癌和十二指腸乳頭癌[1],早期診斷率不高,中晚期手術切除率低,預后差[2]。隨著影像學及內(nèi)鏡學的發(fā)展,壺腹部癌確診病例不斷增加,可行胰十二指腸切除、內(nèi)引流術、介入治療的病例愈來愈多,但手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,患者心理、生理遭受打擊大。因此,為使患者盡快康復,護理的配合顯得至關重要。本院普外科2006年1月～2009年4月共收治壺腹周圍癌患者19例,由于護理方法適當,取得滿意效果。

1 臨床資料

本組19例患者中,男9例,女 10例;年齡37～78歲,平均63.9歲。其中胰頭癌9例,壺腹癌7例,十二指腸乳頭癌2例,膽管末段癌 1例。手術方式:經(jīng)典Whipple胰十二指腸切除術4例,保留幽門的胰十二指腸切除術1例,消化道Child重建3例,膽管空腸吻合、胃腸吻合、腸腸吻合6例,其它姑息手術5例。并發(fā)癥:胰瘺 1例,胃癱1例,心衰1例。平均住院22.3d。無手術死亡病例。

2 護 理

2.1 術前護理

評估患者:了解患者的飲食習慣、食欲及體重減輕情況,是否吸煙飲酒,有無消化不良表現(xiàn),大便次數(shù)、顏色、性狀,有無黃疸及其出現(xiàn)的程度、時間,有無頭暈目眩、乏力、饑餓等低血糖癥狀,腹痛的部位、性質(zhì)、程度、時間、有無放射痛。閱讀病歷、各項檢查單、化驗單。

心理護理:熱情接待患者入院,用耐心、體貼、理解、誠懇的態(tài)度,親切的話語同患者交談,多給予關心,了解患者及家屬對疾病的認識,根據(jù)患者掌握知識的程度不同,有針對性地解釋手術相關內(nèi)容;介紹先進的醫(yī)療設備、主刀醫(yī)生及相關人員的技術水平,增加其心理上的安全感[3-5]。術前1 d麻醉師訪視,溝通術中相關事宜,取得患者主動配合,消除麻醉顧慮,輕松地接受麻醉。介紹同種疾病康復良好的病例,讓他們現(xiàn)身說法增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。安排娛樂性活動,每間病房配置電視,可幫助患者分散注意力,減輕恐懼和孤獨感。

改善營養(yǎng)狀態(tài):提供高蛋白、高熱量、低脂肪、富含多種維生素的飲食,腸內(nèi)外營養(yǎng)或輸注人體白蛋白、血漿等改善營養(yǎng)狀況,有黃疸者遵照醫(yī)囑給予維生素K,糾正凝血功能障礙,提高手術的耐受性。

訓練患者術后必須施行的活動,以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生:對吸煙者,勸其戒煙,練習有效咳嗽、深呼吸運動,掌握排痰技巧。指導患者翻身、起床的方法,利用床欄桿翻身和由床上坐起方法,以減輕傷口受牽拉;講解術后早期活動與預防并發(fā)癥的關系。練習在床上大小便的方法。介紹各種引流管的作用與保護措施。

術前常規(guī)準備:做好備皮、備血、藥敏試驗、腸道準備,給予鎮(zhèn)靜劑,術前禁食、禁水,留置胃管、注射術前針,更換手術衣衫、配戴腕帶等。向迎接的麻醉師介紹患者情況,做好交接。

2.2 術后護理

術畢患者返室,向麻醉師了解麻醉及手術方式、過程是否順利、生命體征是否平穩(wěn)、術后要特別注意的事項等。根據(jù)病情及術式等制定護理計劃,建立危重護理記錄單。

病情觀察:監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、心電圖及血氧飽和度指標。對行胰十二指腸切除消化道重建術,復雜、年老體弱基礎疾病多者予心電監(jiān)護,每30 min記錄1次,觀察有無胸悶、心慌、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚溫濕度等。術后密切觀察尿量,準確記錄24h出入量,并根據(jù)病情靈活調(diào)節(jié)補液速度,保證液體在規(guī)定的時間內(nèi)輸完,尿量保持續(xù)在50 mL/h以上,防止發(fā)生急性腎功能衰竭。

保持呼吸道通暢:患者確診多為中晚期,身體一般條件差,加之麻醉藥物、手術創(chuàng)傷等刺激,易并發(fā)肺部感染甚至呼吸衰竭而死亡。加強患者圍手術期呼吸功能的監(jiān)測,可避免術后肺部并發(fā)癥。術后全麻未醒者去枕平臥,頭偏向一側(cè),下頜伸直,防止舌后墜堵塞呼吸道,持續(xù)低流量吸氧2～4 L/min,隨時吸出呼吸道分泌物;觀察呼吸頻率節(jié)律、深淺度變化;清醒后鼓勵患者深呼吸、咳嗽,協(xié)助翻身叩背1次/4 h,對痰液粘稠不易排出者,給予霧化吸入,2次/d;對術前合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者更應注意,如出現(xiàn)呼吸衰竭時,行呼吸機輔助呼吸。術后切口疼痛常使患者懼怕咳嗽、咳痰。因此,有效鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能,常規(guī)采用術后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥,患者較滿意。

引流管的護理:術后常留置胃管、十二指腸管、T管、胃空腸造瘺管、腹腔沖洗引流管、尿管等,管道多,注意妥善固定各種引流管并做好標記 ,防止脫落,保持其通暢,防止受壓、堵塞;1～2 h擠壓引流管1次,密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量,并準確記錄,定期更換引流袋及連接管;操作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則,防止感染;同時教會患者下床活動時引流袋的處理方法。

營養(yǎng)支持和基礎護理:①壺腹周圍癌患者手術后機體處于一種以分解代謝為主的高代謝狀態(tài),通過營養(yǎng)支持,可以促進患者恢復,有利于炎癥的消散和傷口愈合,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]。術后1 d即通過深靜脈或周圍靜脈置管進行全胃腸道外營養(yǎng);術后第2～3天始予腸內(nèi)營養(yǎng),12～14 d恢復經(jīng)口流質(zhì)。予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化的食物,少量多餐,不可暴飲暴食;②術后1周內(nèi),患者臥床生活不能自理,認真做好口腔、皮膚護理;用0.02%呋喃西林口腔護理2次/d、0.05%碘伏消毒尿道口2次/d;協(xié)助患者更換體位,早期活動,叩背排痰,防止肺部感染、尿潴留、壓瘡、下肢深靜脈血栓等。同時,給予患者及家屬心理支持,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。

并發(fā)癥的護理:①術后出血:密切觀察生命體征、傷口滲血及腹腔引流管及胃管引流液的色、質(zhì)、量,術后腹腔引流管可有少量血性液體流出,若為鮮紅色血液,且>100 mL/h,患者有出汗、脈速、血壓下降則提示有活動性出血,予補液、輸血、止血等措施,必要時手術治療;②瘺的護理:常見瘺有胰瘺、膽瘺、腸瘺,其中胰瘺是潛在致命的嚴重并發(fā)癥,多在術后5～7 d發(fā)生,一旦發(fā)生,死亡率在50%以上[11]。發(fā)生胰瘺時持續(xù)有效負壓吸引,保持其通暢,用抗生素沖洗引流管,1～2次/d,以氧化鋅軟膏保護周圍皮膚,靜滴生長抑素等抑制胰液分泌。本組有1例胰瘺,通過治療,愈合出院。術后5～10 d若沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體,取引流液作膽紅素定性或定量測定,一旦確診,加強引流和支持治療,減輕吻合口的炎癥水腫,盡快恢復腸道功能;③控制血糖:動態(tài)監(jiān)測血糖,合并高血糖者遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量,控制血糖在適當水平,有低血糖表現(xiàn)時,補充葡萄糖。

出院指導:飲食少量多餐,均衡膳食。遵醫(yī)囑服藥。按計劃定期放、化療。術后每3～6個月返院復查1次,有進行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀及時復診。

[1]黃潔夫.腹部外科學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1511.

[2]曹偉新.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:338.

[3]邵廷婷,楊玉琴,王文秀.胃癌患者圍手術期的心理護理50例[J].貴陽醫(yī)學院學報,2009,34(1):113.

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[5]楊秀梅,普春梅,樊文妤.肺癌并糖尿病40例圍手術期護理體會[J].昆明醫(yī)學院學報,2009,30(11):148.

[6]陳月英.胰十二指腸切除術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察與護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(5):41.

[7]項 琦,齊玉梅,張 明.合理全腸外營養(yǎng)對壺腹周圍癌術后作用的研究[J].河北醫(yī)藥,2007,29(2):118.

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[9]王紅梅,葛春燕,姜素蘭,等.手術治療壺腹周圍癌18例圍術期營養(yǎng)支持管理[J].齊魯護理雜志,2009,15(16):54.

[10]王紅梅,葛春燕,姜素蘭.手術治療壺腹周圍癌18例圍術期營養(yǎng)支持管理[J].齊魯護理雜志,2009,15(16):55.

[11]楊 舍,朱玉芹,王玉蘭.壺腹周圍癌膽結(jié)石并存手術患者的護理[J].護理學雜志,1997,12(6):333.