嚴(yán)穎琦,袁 慧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

肺動(dòng)脈高壓(PH)是風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。風(fēng)心病合并PH患者在行瓣膜置換術(shù)治療時(shí),常由于PH而導(dǎo)致術(shù)后心、肺功能衰竭,而體外循環(huán)(CPB)中缺血和再灌注損傷更加重了肺動(dòng)脈高壓及導(dǎo)致心肌損傷[1]。瓣膜置換術(shù)是治療此類(lèi)患者的有效手段,但因此類(lèi)患者大多病史較長(zhǎng),其肺血管組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,術(shù)后肺動(dòng)脈高壓往往持續(xù)存在。而肺動(dòng)脈高壓危象是術(shù)后死亡的重要原因之一,因此,術(shù)后采取積極的治療和護(hù)理措施,降低肺動(dòng)脈壓力,提高心功能,對(duì)提高手術(shù)成功率起著重要作用。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科對(duì)28例風(fēng)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者施行瓣膜置換術(shù),現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年10月至2008年12月在本院行風(fēng)心病合并PH瓣膜置換術(shù),術(shù)中經(jīng)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者納入研究。符合上述條件的28例患者中,男11例,女17例;肺動(dòng)脈壓31～65 mmHg,平均(45.54±7.10)mmHg;年齡30～65歲,平均(47.94±9.90)歲;體重 45～81 kg,平均(57.45±8.77)kg;心功能Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)3例。

手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行,使用美國(guó)Sarns 8000型人工心肺機(jī)、進(jìn)口膜式氧合器,采用中度低溫(23～26℃),中度血液稀釋,中高流量下行體外循環(huán)。手術(shù)種類(lèi):二尖瓣置換術(shù)19例,二尖瓣+主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)7例,二尖瓣+主動(dòng)脈瓣+三尖瓣置換2例。

本組術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象2例,低心排3例,呼吸衰竭合并肺部感染2例;1例因肺動(dòng)脈高壓危象死亡,1例因術(shù)后低心排合并多器官衰竭死亡。全組治愈出院26例(93%),隨訪1～6個(gè)月,心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 呼吸道的管理

風(fēng)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后由于心功能不全、體外循環(huán)再灌注損傷以及血液稀釋,容易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫,呼吸阻力增加,使得肺功能障礙進(jìn)一步加重。而缺氧易引起肺血管痙攣,誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象[2]。因此,術(shù)后施行呼吸機(jī)輔助呼吸治療是防治肺部并發(fā)癥,特別是預(yù)防呼吸衰竭的主要手段?；颊哌M(jìn)入ICU后接呼吸機(jī)輔助通氣,適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間。本組患者平均呼吸機(jī)使用時(shí)間(17.65±8.44)h,保證充分給氧防止肺動(dòng)脈壓力升高。密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?適當(dāng)過(guò)度通氣。本組患者維持二氧化碳分壓25～35 mmHg,通過(guò)降低H+濃度降低肺阻力,有助于降低肺動(dòng)脈高壓。保持呼吸道暢通,應(yīng)注意濕化及時(shí)清除呼吸道分泌物,以防止氧分壓迅速下降而致肺動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。吸痰前給予純氧增加氧儲(chǔ)備。吸痰時(shí)注意氧飽和度、心率、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓的變化,如氧飽和度下降、肺動(dòng)脈壓上升應(yīng)停止吸痰,給予純氧1～2 min,待氧飽和度上升至95%以上,肺動(dòng)脈壓回落后再吸引。切記吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),一般不超過(guò)15 s,以免加重呼吸道刺激,誘發(fā)肺高壓危象。氣管插管拔除后,在循環(huán)穩(wěn)定的前提下鼓勵(lì)病人早期咳嗽排痰,翻身拍背1次/2 h。

2.2 肺動(dòng)脈壓的連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓的變化是控制性降低肺動(dòng)脈高壓、預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的重要措施之一。風(fēng)心病所致的肺動(dòng)脈高壓屬于靜脈型肺動(dòng)脈高壓,二尖瓣置換術(shù)是治療此類(lèi)患者較為有效的方法。但由于此類(lèi)患者病史較長(zhǎng),肺血管肌層增厚,術(shù)后早期肺動(dòng)脈高壓仍然會(huì)存在[3]。因此,利用術(shù)中放置的Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高并應(yīng)用降肺動(dòng)脈高壓藥物處理肺動(dòng)脈高壓,防止病情加重誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。同時(shí)還可以連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量(CO),肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),計(jì)算體循環(huán)阻力(SVR),從而指導(dǎo)術(shù)后液體量的補(bǔ)充、強(qiáng)心藥物以及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,以期達(dá)到理想的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。漂浮導(dǎo)管應(yīng)固定好防止脫落和移位,用1∶0.5肝素鹽水2 mL沖管,1次/h,預(yù)防管道堵塞,測(cè)量前注意調(diào)零。本組28例,術(shù)后9例發(fā)生肺動(dòng)脈壓突然升高(平均肺動(dòng)脈壓≥45 mmHg),均能及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)注意觀測(cè)心律、血壓、氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化,綜合判斷是否發(fā)生肺高壓危象及心功能不全[4-6]。

2.3 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

目前治療肺動(dòng)脈高壓的方法有NO吸入療法和口服西地那非、持續(xù)輸注前列腺素E以及硝普鈉等藥物,以擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管,降低肺動(dòng)脈高壓。本組患者根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo),使用西地那非(SIL)鼻飼(30 mg,8 h 1次),取得了良好療效。文獻(xiàn)報(bào)道,西地那非能顯著降低風(fēng)心病合并的肺動(dòng)脈高壓,且有較好的心肌和肺保護(hù)作用[7-8]。

2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓行瓣膜置換術(shù)后,由于存在肺高壓及心功能不全,術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,減輕焦慮、疼痛、煩躁及血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激,這些因素可引起心肌缺血和血壓升高[9-10]。本組28例中有7例患者由于術(shù)后躁動(dòng),增加氧耗量或因傷口疼痛影響呼吸導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓上升。術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予異丙酚1 mg/(kg·h)恒速泵持續(xù)靜脈輸注,嗎啡 0.01～0.02 mg/(kg·h)靜脈泵注。停用異丙酚后20 min左右患者清醒,盡管血?dú)饨Y(jié)果滿(mǎn)意,部分患者仍會(huì)躁動(dòng),應(yīng)逐漸停用鎮(zhèn)靜藥物,向醫(yī)生及時(shí)匯報(bào),保證最佳拔管時(shí)機(jī)[11-12]。注意觀察用藥后血壓變化,防止鎮(zhèn)靜過(guò)深,引起血壓下降。

2.5 心功能的支持

合并肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)心病患者術(shù)前心功能較差,體外循環(huán)術(shù)后初期心功能處于抑頓期[13]。本組患者遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、硝酸甘油等藥泵靜脈持續(xù)輸注。術(shù)后72 h持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率及心律的變化。注意強(qiáng)心利尿,控制入量,減輕心肺負(fù)荷,記錄24 h出入量,輸入速綜合監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和左房壓。密切觀察尿量,血鉀維持在4.0～5.0 mmol/L。

2.6 心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)

患者清醒后,尤其是正在使用呼吸機(jī)的患者,在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理前做好解釋,態(tài)度和藹,適時(shí)溝通,使患者減輕恐懼感,能減少患者躁動(dòng),減少患者與呼吸機(jī)的拮抗。必要時(shí)請(qǐng)患者家屬和患者交流,以便取得良好的配合效果。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)者可產(chǎn)生依賴(lài)性,要經(jīng)常告訴患者加強(qiáng)自主呼吸,爭(zhēng)取早日脫機(jī),在脫機(jī)前要做必要的解釋工作[14]。拔除氣管插管后鼓勵(lì)患者深呼吸,咳嗽排痰。

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