李曉彤

(揚州大學臨床醫(yī)學院介入中心,江蘇揚州,225001)

本文報道對起搏器植入術患者的護理策略。

1 臨床資料

2006年7月至2009年7月,本中心新安置起搏器患者310例,全部病例均符合安置起搏器指南。其中單腔188例,雙腔105例,三腔7例,單腔+心臟轉復除顫器(ICD)6例,雙腔+ICD 2例,三腔+ICD 2例。共置電極435根,其中單極102根,雙極333根,又分為被動電極 410根,主動電極25根。電極置入途徑:頭靜脈84根,鎖骨下靜脈264根,腋靜脈87根。

本組共發(fā)生氣胸3例,肺壓縮范圍不大均自行吸收好轉;誤穿鎖骨下動脈4例,經(jīng)加壓止血后改用頭靜脈或鎖骨下靜脈獲得成功;有2例右室心尖部翼狀電極脫位,經(jīng)再次調整后未再發(fā)生脫位;有1例因心肌病變,心臟擴大,肌小梁平坦造成電極脫位。2例安置房室全能型(DDD)起搏器患者自身心律由竇性轉為陣發(fā)性房顫,致起搏周期不等長,出現(xiàn)心悸等不適癥狀,將起搏器程控為VVI工作方式后癥狀緩解。3例起搏器介導性心動過速,通過降低起搏頻率,并開啟起搏器滯后功能,患者的癥狀和體征逐漸消失,心功能恢復正常。

2 護理策略

2.1 掌握不同穿刺途徑觀察要點

醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇不同的穿刺途徑,護士隨機應變,了解各自的優(yōu)缺點、可能的并發(fā)癥,做到心中有數(shù),備好相關用物。頭靜脈對于高齡老人合并肺氣腫、心功能不全、不能平臥的患者可以優(yōu)先考慮。經(jīng)頭靜脈送入電極的主要問題是切開費時、增加創(chuàng)傷、影響手臂活動,少數(shù)患者該靜脈細小或走行異常致置管困難。采用直接鎖骨下靜脈穿刺送入電極,簡單而快捷。與之有關的并發(fā)癥有氣胸、血氣胸、誤穿鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)及胸導管的損傷。護士穿刺前為患者去枕,囑其頭轉向對側,術中密切觀察患者的癥狀、體征,傾聽主訴,遇有異常及時報告術者,以便及時處理。近年來有關鎖骨下靜脈途徑導入電極受阻或失敗,并發(fā)癥及“鎖骨擠壓綜合征”的臨床報告增多,腋靜脈穿刺是解決“鎖骨擠壓綜合征”的有效方法,越來越受到電生理醫(yī)生的關注[1]。護士應了解腋靜脈的穿刺方法及可能的并發(fā)癥。方法:在鎖骨內2/3與外1/3交點下方4～5 cm處,向胸鎖乳突肌下端外側緣方向與皮膚成30～45°角之間可刺入腑靜脈[2]。并發(fā)癥為誤穿腋動脈,但此處無骨性組織遮擋,容易壓迫止血,特別適用于血管脆性較大的老年人。

2.2 充分理解單極和雙極電極功能

雙極與單極相比,抗干擾能力強,發(fā)生神經(jīng)肌肉刺激并發(fā)癥很低,與ICD兼容。此外,有的起搏器必須使用雙極,如具有自動閾值管理功能的起搏器及某些頻率適應性起搏功能等。另外,雙極可以程控為單極,而單極則不可能變?yōu)殡p極。因此護士術前應與術者確認使用單極還是雙極,在拆封電極時再次檢查包裝盒上的指示標識,以免差錯。一旦出錯將造成起搏器部分功能失去意義,一方面是患者置入高檔昂貴的起搏器,可能得到的是低檔便宜的起搏器治療,另一方面導致治療效果不理想,還增加起搏器相關并發(fā)癥。對此護士應引起足夠的重視,加強工作責任心。由于本中心實行2人核對,從未發(fā)生差錯。

2.3 認識被動和主動電極的意義

被動固定電極,主要靠頭部翼狀電極固定于右室心尖部,脫位率高。右室心尖部起搏改變正常心肌收縮順序從而導致心臟組織及電學重塑,不僅左右心室不能同步收縮,而且心室自身收縮運動也不協(xié)調,心臟收縮功能下降,嚴重影響心功能,患者出現(xiàn)所謂的起搏器綜合征,二尖瓣大量返流,心房纖顫,甚至心力衰竭。隨著對此不良反應的逐步認識,醫(yī)師們開始尋找合適的右室起搏部位。主要研究集中于右心室流出道間隔部。采用主動螺旋電極固定在右心室流出道間隔部,盡可能地維持雙心室的正常激動順序和雙心室的同步性,對血流動力學影響較小,起搏更接近生理起搏[3]。但螺旋電極固定困難,應用于臨床剛起步,手術時間相對較長,因此護士術前應與患者充分溝通,讓其有充分的思想準備,術中有選擇性講解手術的進展情況,使患者放心、安心。提醒醫(yī)生放置前在體外順時針方向轉連接器10～16圈(各廠家不同),并逆時針方向旋回,以了解并記住能旋出電極頭前端彈簧的確切圈數(shù),保證固定電極時能充分旋入心肌,增加牢固性。另外螺旋電極植入后因局部心肌有損傷,即刻的起搏閾值可能高于翼狀電極,隔10～15 min再行測試,閾值往往下降,參數(shù)滿意。螺旋電極的優(yōu)點是脫位率低,起搏參數(shù)質量穩(wěn)定,術后不需要嚴格臥床,電極慢性廢用后拔除相對容易。

2.4 加強心電圖識別

①右心尖部起搏QRS波寬大,呈左束支阻滯圖形,起搏電軸左偏;②右室流出道間隔部起搏Ⅰ導聯(lián)QRS波形多變,但波幅均較低,AVL導聯(lián)QRS波主要呈QS形且波幅較高,QRSⅠ/QRSAVL<1,QRS可增寬,起搏電軸不偏;③三腔起搏器置入后左右心室同步起搏,心電圖顯示原先的左束支阻滯圖形變成正常化的QRS波形。護士應密切觀察 P波、QRS波形、振幅、時間及電軸情況,并及時記錄,以便判斷電極位置。當心電圖沒有心房起搏信號時(竇性心律<起搏心率),說明心房不感知,提示心房電極脫位;當心室起搏時心電圖呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形,說明左室未與右室同步起搏,提示冠狀竇內電極脫位;當心電圖呈現(xiàn)完全性右束支姐滯圖形,說明右室電極脫位。

2.5 指導早期活動

楊俊娟報告[4]上肢血栓栓塞發(fā)生率14.9%,有癥狀的患者占31.1%,出現(xiàn)時間于術后3 d～1年,表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹、疼痛、膚色變深,有的患者活動受損。曾桂蘭[5]等報告顯示早期下床活動并未導致電極脫位率增加。結合2者的研究,作者采取的措施是使用主動電極的患者次日即下床活動,使用被動電極的患者臥床3d,分階段活動,術后第1天每隔2～4 h術側肘關節(jié)被動活動,松拳、握拳10～15次,第2天半臥位與左側臥位交替,腰部墊長枕,每隔2～4 h術側肘關節(jié)、指關節(jié)活動10～15次,第3天端坐位,術側肢體可拿報、進食、洗漱,但避免外展、上舉的動作。通過實踐證明,行之有效的早期活動方案,既可明顯減少長期臥床及肢體制動導致的腰背痛、消化功能不良、尿潴留、便秘、血栓或栓塞等并發(fā)癥,又可防止盲目活動而致電極脫位。對于這類特殊患者可適當延長時間。

2.6 隨訪及程控

起搏器隨訪及程控是確保起搏器治療最優(yōu)化所不可忽視的重要任務。因為現(xiàn)代高檔數(shù)字化起搏器的許多智能化功能都需要在術后根據(jù)患者的具體病情開啟、調整及優(yōu)化。另一方面,起搏器出廠時設置的輸出能量都很高,術后一段時間必須根據(jù)起搏閾值及時降低輸出能量或開啟自動能量輸出功能。通過隨訪除了測試起搏功能,開啟并調節(jié)各參數(shù)使之最佳外,還可及時發(fā)現(xiàn)及處理起搏器相關并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)心律失常及心律失常類型、持續(xù)時間、評價起搏器治療效果、生活質量、心功能及癥狀的改善情況[6-7]。隨訪中發(fā)現(xiàn)2例安置VVI起搏器患者出現(xiàn)進行性加重的頭暈、乏力、暈厥、下肢水腫等癥狀和體征,心電圖示VVI起搏心律均伴有室房逆?zhèn)?R-P間期0.20 s,診斷患者為起搏器綜合征。隨訪時間為出院后6個月內每1～3個月1次,情況穩(wěn)定后每6個月1次,接近起搏器使用年限時應縮短時間,電池耗竭前及時更換起搏器。

[1]王 龍.腋靜脈穿刺術[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(3):271.

[2]冀紅云.腋靜脈置管的臨床體會[J].基層醫(yī)學論壇,2008,12(11):1024.

[3]史玉露,丁 坤,孫春啟,等.右心室流出道間隔部螺旋電極起博對血流動力學的影響[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(3):193.

[4]楊俊娟,丁燕生,周 菁,等.心臟永久起搏器置入術后上肢深靜脈血栓發(fā)生率及治療經(jīng)驗[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(5):412.

[5]曾桂英,林 豐.早期活動對起搏電極脫位的影響觀察[J].護士進修雜志,2007,22(19):1822.

[6]張利娟,李 艷,鄭 治,等.動態(tài)心電圖在心臟起搏器患者隨訪中的價值[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):531.

[7]劉 燕,郝應祿,李曉霞,等.250例永久心臟起搏器置入術后并發(fā)癥及處理[J].昆明醫(yī)學院學報,2008,29(2):109.