鐘紅玲,謝先會,茍曉燕

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院門診部,重慶,400038)

作者對2007年1月～2009年5月105例重癥患者應用外周中心靜脈導管(PICC)置管行輸液治療并發(fā)癥的發(fā)生原因及預防處理對策進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組105例,其中男64例,女41例,年齡21～78歲,平均50歲。其中各種原因致呼吸衰竭45例,重癥胰腺炎39例,高血壓腦出血致昏迷16例,有機磷農(nóng)藥中毒5例。

采用德國貝朗PICC導管,導管型號為0.8×1.4 mm/18 g,長45 cm。

穿刺部位:貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。

置管方法:患者取仰臥位,穿刺手臂外展90°,用軟尺測量穿刺部位至胸骨上窩的長度,選擇合適部位進行靜脈穿刺。以貴要靜脈為例,在肘窩正中下2 cm處進行穿刺,見回血后停止進針,松止血帶,撤出針芯,將硅膠管沿穿刺針頭向前推進,進到1/2時撤外導管,推進至所需長度,撤出導絲,同時緩慢推注稀釋鹽水肝素液,上好肝素帽,將硅膠導管留置在靜脈中;局部消毒后用透明敷貼小紗布固定;X線攝片確定中心靜脈導管的位置正確后,將輸液裝置與硅膠導管尾端相連接,即可輸入藥物。注明穿刺日期、時間、部位及導管長度。用小紗布壓迫穿刺點20 min以上。

2 結 果

本組85例成功置管,成功率為80.9%。其中貴要靜脈61例,肘正中靜脈 15例,頭靜脈9例;留置時間3～30 d,平均11 d;發(fā)生并發(fā)癥23例,發(fā)生率為27.05%。其中導管阻塞5例(5.88%),靜脈炎8例(9.41%),藥物外漏4例(4.70%),導管脫出4例(4.70%),穿刺點局部感染2例(2.35%)。

3 常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及對策

3.1 靜脈炎

本組有8例發(fā)生靜脈炎,主要癥狀為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線,局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。靜脈炎的發(fā)生原因可能為:①由于導管對血管壁的摩擦、撞擊作用,造成血管的痙攣和血管內膜的損傷,激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應[1];②導管的型號與血管的管徑不相適應;③輸入刺激性較大的藥物,容易引起靜脈炎;④還有報道表明靜脈炎還可能與患者的特殊體質及導管材料有關[2]。本組出現(xiàn)靜脈炎的8例患者均為行靜脈TPN的患者,與輸入刺激性大的藥物關系密切。對策:①輸入刺激性大的藥物需稀釋濃度,或與無刺激或刺激小的藥物交替輸入;②輸液完畢,應立即用生理鹽水用脈沖式方法沖凈管道,防止藥物長時間殘留刺激血管壁;③出現(xiàn)靜脈炎,應立即停止在此部位輸液,并將患肢抬高、制動,局部用50%硫酸鎂溶液濕敷(早期冷敷,晚期熱敷)2次/d,20 min/次。嚴重的也可以采用超短波理療,1次/d,15～20 min/次。本組病例經(jīng)上述方法處理1～7 d后均有明顯好轉。

3.2 藥液外滲

本組有4例出現(xiàn)藥液外滲,可能原因為:①由于反復穿刺損傷了血管壁,血管壁破損造成的滲漏;②由于血管壁比較脆,患者躁動,導管損傷血管壁,造成滲漏;③穿刺時用力過猛或反復穿刺導致穿刺口擴張,藥液外滲。對策:①嚴密觀察早期滲漏,本組其中1例經(jīng)頭靜脈穿刺患者雖有靜脈回血,但穿刺口有明顯液體滲漏,所以在觀察靜脈回血的同時,還需觀察對側肢體粗細是否對稱,早期發(fā)現(xiàn)滲漏,可以運用量尺測量兩側肢體來判定;②出現(xiàn)藥液外滲后,要立即停止輸液,局部做硫酸鎂濕敷,抬高肢體制動,必要時做理療。

3.3 導管阻塞的觀察

本組有5例置管7～10 d因導管阻塞,被迫拔除。導管阻塞原因:①輸入營養(yǎng)液體、全血、白蛋白等一些粘稠度較高的藥物,管壁上附著大量膠體液、晶體液;②長時間輸入一些速度較慢的藥物如降壓藥等導致導管內凝血而堵塞;③液體輸完未及時用稀釋好的肝素鈉封閉導管或未達到良好的封管效果;④管道打折沒能及時處理,回血凝固引起導管阻塞;⑤患者凝血機制異常。對策:①在PICC通道上輸入粘稠度高的藥物,如輸入人血白蛋白,全血等要在輸入前后用生理鹽水沖管;②若因病情需要,用輸液泵滴入特殊藥物,輸液量小于20 mL/h,應運用三通在此通道上同時輸入普通的液體;③液體輸注完畢要及時更換液體,有效避免管道的阻塞;④若發(fā)現(xiàn)液體不暢,可用125 U/mL的肝素鈉5 mL注入導管5 min后反復回抽,看是否有回血,或采用尿激酶溶栓方法處理;⑤注意觀察導管情況,防止打折導致凝血阻塞管道;⑥若管道阻塞無法再用,應及早拔出導管,局部壓迫10～20 min止血,并用無菌敷料覆蓋穿刺點防止感染。

3.4 導管脫出

本組有4例由于患者昏迷躁動以及多汗造成固定敷貼濕潤而脫出。對策:①呈S型固定PICC管道,不容易脫出,勿呈直線固定,以減輕導管的張力;②如患者出汗較多,應隨時更換敷貼,保持穿刺點和敷貼清潔干燥;③導管的脫出若為不完全性脫出,不易觀察,因此穿刺前需測量好長度,記錄導管留在血管外的刻度,以便隨時觀察導管是否脫出,正確分析導管的位置;④如導管部分脫出,但靜脈回血很好,說明導管仍在靜脈里,但未到上腔靜脈,不能輸注一些刺激性較大的藥物如化療藥物、胃腸外營養(yǎng)高濃度的營養(yǎng)液體、濃度較高的升壓及降壓藥物等;⑤導管脫出時注意用紗布壓迫穿刺點止血,防止出現(xiàn)局部的血腫。

3.5 感染

導管相關性感染(CRI)是中心靜脈導管插管后常見并發(fā)癥,與導管類型、位置、留置時間及護理質量有關,是導致醫(yī)院內感染的主要原因之一[3-5],因此需引起足夠的重視。局部感染表現(xiàn)為穿刺點發(fā)紅、腫脹、溫熱、觸痛及分泌物流出,本組有2例出現(xiàn)穿刺點局部感染,未出現(xiàn)全身感染。導致感染的原因很多:①導管穿刺及護理過程中清潔或無菌條件不足,導管及導管周圍皮膚被污染;②病原微生物可來源于營養(yǎng)液及配置過程中的污染,通過輸液管道、穿刺處皮膚或沿導管竇道、裂隙感染等[6];③穿刺點覆蓋與固定的敷料選擇與敷料更換時間過長導致細菌生長。有研究發(fā)現(xiàn),透明敷料比棉質敷料更易增加中心靜脈導管相關感染(CVCRI)的危險性,因此建議使用棉質敷料[7];④有報道,引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染,細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等,尤其是肝素帽為一重要感染來源[8-9];⑤患者 抵抗力差,也是發(fā)生感染的原因。對策:①PICC置管操作時需嚴格無菌,盡量在消毒治療室進行,操作者穿隔離衣,戴無菌手套,鋪無菌洞巾,穿刺部位采用碘伏與酒精消毒3次以上,消毒范圍10～20 cm;②操作盡量一次性成功,防止反復穿刺增加污染機會,導致細菌逆行感染;③配置營養(yǎng)液及其他藥物嚴格無菌,最好采用中心無菌配液室進行;④每日更換敷貼,如有污染、卷邊、移位應立即更換,碘伏消毒穿刺點3次以上,注意觀察穿刺點周圍是否發(fā)生感染,有無紅腫及膿性滲出液;⑤重視肝素帽與封管空針的消毒,防止由于封管導致細菌入侵;⑥如已發(fā)生感染應報告醫(yī)生,拔出導管后,應用無菌剪刀剪下導管前0.5～1 cm作細菌培養(yǎng),局部涂擦百多邦,適當應用抗生素全身抗感染。

3.6 其他并發(fā)癥

PICC的并發(fā)癥還有導管異位、心率失常、靜脈血栓、導管斷裂等[10-11],本組病例未發(fā)生,對這些臨床上較為少見的并發(fā)癥仍需要做好預防與護理,如對血管變異的患者穿刺時,避免強行送管,置管后應常規(guī)進行X線后前位檢查,確認導管頭端的位置[12]。在發(fā)生導管阻塞的時候,嚴禁用抽好的肝素鈉空針強行對導管靜推,此時在導管內積聚的血液凝塊會直接進入血液循環(huán),發(fā)生靜脈血栓,如發(fā)現(xiàn)不及時,處理不當可導致肺栓塞、腦栓塞,危及患者生命。

3.7 實施健康宣教

由于施行PICC患者多為病情較重需要長期治療者,患者對PICC的認知與應對對提高PICC的穿刺成功率與減少并發(fā)癥有不可忽視的作用。PICC實施前向患者介紹PICC的品種、優(yōu)點、并發(fā)癥以及患者如何配合等,使患者認識到PICC是一種簡便、安全、快捷的操作方法,取得患者及家屬同意并簽訂知情同意書。置管時關心安慰患者,放松肢體,以達到最佳的配合程度。置管后鼓勵患者樹立信心,囑咐患者保持穿刺部位清潔干燥,避免過度活動,學會自我觀察,如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹或者輸液過程中局部肢體疼痛及時告之護士等,并為患者發(fā)放書面資料,讓患者和家屬掌握置管后的相關知識和注意事項。

[1]段蓓蓓.青敷膏外敷預防PICC機械穿刺性靜脈炎的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(10):45.

[2]蔣朱明,王秀容.金屬針、聚四氟乙烯留置針經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管的臨床對比性研究(270例)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2000,8(3):181.

[3]劉玉簡,葉麗宜,謝少玲,等.ICU中心靜脈導管的相關感染因素與護理[J].護理實踐與研究,2009,6(18):115.

[4]顧志菊.危重患者中心靜脈置管的護理問題及對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2009,5(4):50.

[5]閆秋麗.外周中心靜脈置管聯(lián)合可來福在腫瘤化療中的應用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(6):621.

[6]敖琴英,劉文捷.ICU患者中心靜脈置管的護理[J].美國中華臨床醫(yī)學雜志,2006,8(2):197.

[7]Gamulka B,Mendoza C,Connolly B.Evaluation of a unique,nurse inserted,peripherally inserted central catheter program[J].Pediat-rics,2005,115(6):1602.

[8]鐘 華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施[J].護理研究,2001,15(6):317.

[9]Salzman M B,Isenberg H D.A prospective study of the catheter tuba as the portal of entry for microorganisms causing catheter related sepsis in neonates[J].J Infect Dis,1993,167:487.

[10]葉美珍,張 敏.3種不同途徑中心靜脈置管并發(fā)癥分析及對策[J].中國臨床保健雜志,2009,12(2):201.

[11]路 敏,汪列兵.美國巴德PICC置管應用于老年衰竭患者的護理體會[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(4):425.

[12]陳向榮,王曉婭,李 麗,等.經(jīng)外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防[J].解放軍護理雜志,2005,22(7):68.