靳海榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科二病區(qū),北京,100853)

電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)已被廣泛的應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。常規(guī)開胸肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢,VATS肺葉切除術(shù)具有療效確切、微創(chuàng)、安全的特點。VATS肺葉切除術(shù)通常需要2個操作孔[1],我院自2009年9月～2009年12月,采用“單操作孔”VATS行肺葉切除術(shù)21例,現(xiàn)就其術(shù)后護理特點總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組21例,男15例,女6例;年齡27～76歲,平均(53.8±13.5)歲。所有患者術(shù)前均行胸部增強CT、骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或 MRI,8例患者術(shù)前行PET-CT檢查,6例患者術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理。21例患者中右上肺葉切除12例,左下肺葉切除5例,右下肺葉切除2例,左肺上葉切除1例,右肺中葉切除1例。其中肺癌 16例(腺癌 11例,鱗癌 2例,細支氣管肺泡癌2例,腺鱗癌1例),炎性假瘤2例,結(jié)核瘤1例,肺孤立性纖維瘤1例,肺梭形細胞血管內(nèi)皮瘤1例。肺癌患者中T1N0M011例,T2N0M03例,T1N0M01例,T2N1M01例。病灶直徑1.0～5.5 cm,平均2.4 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。體位采用側(cè)臥位略仰臥,首先取腋中線第7或第8肋間1.5 cm常切口置入30度胸腔鏡,探查胸腔內(nèi)情況,明確病變部位及胸膜粘連情況,決定是否適合施行單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。對于合適的病例,在腋前線第4、或第5肋間做 5～6 cm小切口,用乳突牽開器牽拉胸壁肌肉脂肪,肋骨間不需要置入開胸器。對于診斷不明確的周圍型病變先行肺楔形切除,明確為肺癌后行肺葉切除術(shù),對于不能排除惡性病變,但無法行楔形切除患者,直接行肺葉切除。電凝鉤結(jié)合常規(guī)手術(shù)器械先分離肺門處血管主干,對于肺動脈、肺靜脈主干均用內(nèi)鏡切割縫合器離斷,對于血管分支則根據(jù)操作的便利性采用內(nèi)鏡切割縫合器,或用推結(jié)器絲線雙重結(jié)扎后離斷。發(fā)育不全的肺裂用內(nèi)鏡切割縫合器離斷。采用內(nèi)鏡切割縫合器離斷支氣管均。肺癌病例常規(guī)清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。支氣管殘端及余肺創(chuàng)面可噴涂生物蛋白膠。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管。所有手術(shù)操作均通過顯示屏在腔鏡下完成。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)順利,術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸?；颊咝g(shù)后自覺切口疼痛較輕,很少使用強鎮(zhèn)痛劑,生活自理較早恢復(fù)且無感覺異常,肩關(guān)節(jié)活動范圍與術(shù)前一樣。胸腔引流管平均拔出時間(2.1±1.3)d,術(shù)后平均住院時間(5.2±1.2)d。全部患者術(shù)后恢復(fù)順利,1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)房顫,應(yīng)用藥物后第2天正常,無肺不張、肺部感染、出血等嚴重并發(fā)癥,無圍手術(shù)期死亡。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征的監(jiān)測

注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度;術(shù)后 24 h內(nèi)給予心電監(jiān)護,尤其是老年患者極易出現(xiàn)心律失常,動態(tài)連續(xù)無創(chuàng)性監(jiān)測患者的血壓及血氧飽和度變化,可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護理

單操作孔VATS創(chuàng)傷小,全麻清醒后即開始鼓勵患者自行深呼吸,咳嗽排痰。協(xié)助患者坐位或半臥位,扣擊胸背后雙手按住胸壁,囑患者深吸一口氣將痰咳出,防止痰液滯留,減少氣道感染和肺不張。痰液黏稠時給予高頻霧化吸入,稀釋痰液利于排痰。指導(dǎo)患者做深呼吸運動,術(shù)后第一天進行吹氣球等呼吸功能鍛煉,促進肺復(fù)張。

3.3 胸腔閉式引流管護理

保持引流管通暢,妥善固定,防止受壓受阻。病情穩(wěn)定后采取半臥位,便于引流。每30 min擠壓引流管,防止血凝塊阻塞管腔造成胸內(nèi)積血。準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。如引流量>150 mL/h,應(yīng)向醫(yī)生匯報及時處理。

3.4 鼓勵并協(xié)助患者早期活動

由于此手術(shù)的創(chuàng)傷性小,疼痛較輕,所以可鼓勵患者術(shù)后2～3天早期下床活動,防治肺部并發(fā)癥和出現(xiàn)靜脈血栓。

4 討 論

微創(chuàng)治療理念已被廣泛接受并成為21世紀外科發(fā)展的重要趨勢,腔鏡技術(shù)是實現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑。VATS是近年來胸部外科的最大進展,它通過專用設(shè)備借助數(shù)個小切口完成胸部手術(shù)。與常規(guī)開胸手術(shù)相比,VATS手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,患者術(shù)后恢復(fù)快,由于不破壞胸壁的完整性,對心肺功能影響小,為心肺功能差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)患者提供了手術(shù)的選擇[2]。胸腔鏡下肺葉切除是腔鏡技術(shù)的一大標(biāo)志性進步,通常需要二個操作孔。胸腔鏡腋后線切口即輔助操作孔有以下缺點:背部肌肉層次多、血供豐富,易出血且不易止血;胸腔較小的患者,器械進入胸腔后行程短,活動空間小,操作困難;由于損傷肌肉及神經(jīng),患者腋后線切口疼痛較明顯,術(shù)后常有感覺異常和輕度運動障礙[3]。因此,早期作者嘗試對氣胸、肺楔形切除等簡單VATS手術(shù)不做腋后線切口,僅做一個腋前線操作孔,所有手術(shù)器械均通過此“單操作孔”進行操作[4-5]。2009年9月我們完成國內(nèi)首例“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除手術(shù),至今共完成21例。

“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除較常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小,但VATS仍是全麻手術(shù),我們不能因此而忽略了對患者術(shù)后的護理,而應(yīng)針對其相應(yīng)的特點,調(diào)整護理對策,促進患者的康復(fù)[6]。因為VATS屬于最近幾年開展的新式手術(shù),術(shù)前即要讓患者充分了解手術(shù)的優(yōu)勢,也要對術(shù)后可能存在的風(fēng)險有足夠的認識與理解,從而取得其積極的配合。為減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥,仍需嚴格督促患者戒煙、加強呼吸肌鍛煉以及咳嗽訓(xùn)練。VATS術(shù)后活動性出血最常見的原因是操作孔或觀察孔處的肋間血管損傷、胸腔粘連帶出血、肺創(chuàng)面出血等,個別情況為肺血管的結(jié)扎線或閉合釘脫離引致的較為嚴重的出血[7],因此我們要求術(shù)后6 h以內(nèi)嚴密觀察引流液的情況,如發(fā)現(xiàn)引流液顏色較深、濃,且呈持續(xù)性引出時,要高度懷疑有活動性出血,同時注意血壓和心率變化,如患者坐起后有大量胸液引出,要立即讓患者再次平臥,并及時報告醫(yī)生。肺部護理是開胸手術(shù)后的重要護理內(nèi)容,正確指導(dǎo)患者進行霧化吸入、指壓環(huán)甲膜、叩背或以祛痰震肺儀的方法,促進患者排痰,能夠有效減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。單操作孔VATS肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,對全身影響小,故術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵患者活動,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,使其在最短時間內(nèi)達到最好的恢復(fù),順利出院。

[1]何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[J].廣州:廣東科技出版社,2005:195.

[2]M cKenna RJ Jr,Houck W,FullerC B.Video-assited thoracic surgery lobectomy:experience with 1000 cases.Ann T horac Surg,2006,81(2):421.

[3]劉倫旭,車國衛(wèi),王 允,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29.

[4]Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63.

[5]Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3):305.

[6]鄭雪梅,趙孝英.全腔鏡下肺葉切除圍手術(shù)期護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(20):3111.

[7]李延峰,葉惠龍,洪銀城.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部腫物75例分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,14(5):532.