張 麗

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院,江蘇蘇州,215004)

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》將60周歲以上的公民稱之為老年人。老年是生命過程的一個階段,個體進入老年階段,組織器官開始發(fā)生退化,生理功能出現(xiàn)衰退,也是患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率逐漸提高的一個階段。目前對譫妄的發(fā)病機制,致病因素等仍是許多學者所致力研究的課題。

術(shù)后譫妄是以思維、注意力、記憶、精神運動和睡眠周期障礙為主要表現(xiàn)的急性意識障礙,是術(shù)后老年患者危害極大的精神并發(fā)癥之一。根據(jù)美國精神病協(xié)會的報告,術(shù)后譫妄的發(fā)病率高達51%,老年人住院期間的患病率為10%～40%。它不僅可導致康復延遲,住院時間延長和醫(yī)療費用增加,而且是術(shù)后其他嚴重并發(fā)癥的早期癥狀。有研究表明,術(shù)后譫妄是一個預后不良的標志[1-3]。作者回顧性分析了本科室老年患者術(shù)后譫妄發(fā)病情況,分析其發(fā)病的相關(guān)因素并提出有效的護理干預措施。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本科2006年5月～2009年12月共行外科手術(shù)215例,發(fā)生術(shù)后譫妄者共11例,發(fā)病率為5%。患者年齡56～85歲,平均73歲。其中,55～60歲、61～ 65歲、66～ 70歲各1例(各占9.09%),71～75歲、76～80歲各2例(各占18.18%),81～85歲4例(36.36%)。男 8例(72.72%),女3例(27.28%);城市患者5例(45.46%),農(nóng)村患者6例(54.54%);配偶健在的4例(36.36%),配偶過世的7例(63.64%)。

1.2 研究場所

觀察和交流在自然環(huán)境下進行,選取在護患雙方交談方便、不受外界干擾的地方進行。交流氛圍輕松,時間充足,所獲取的信息為第1手資料,且具有較高的真實性。

1.3 資料整理與收集

11例患者入院時神志均清楚,否認既往精神病史及老年癡呆病史。腦CT檢查均提示未見異常。但本組患者一般在術(shù)后當日至術(shù)后第3天出現(xiàn)精神癥狀,持續(xù)時間6～5 d,臨床表現(xiàn)輕重不一,1 d之內(nèi)亦有波動。表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)的意識模糊,不能分辨白晝和黑夜,煩躁不安,尤其夜間特別興奮;無目的性的行為;對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移,集中和保持對環(huán)境刺激的注意力下降;出現(xiàn)知覺障礙,語句不連貫;定向失調(diào)和記憶減退。

1.3 結(jié)果

通過分析,尋找出老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的主要構(gòu)成因素:65歲以上的男性;藥物、環(huán)境等誘發(fā)因素引起的8例(72.72%);緊張、恐懼的心理因素引起的2例(18.18%);其他因素引起的1例(9.09%)。患者在經(jīng)過及時的對癥處理及系統(tǒng)的護理干預下,5 d之內(nèi)譫妄癥狀緩解,未發(fā)生并發(fā)癥,所有患者均順利康復出院。

2 護理干預措施

心理護理:因人而異,評估患者心理狀態(tài),有針對性地做好思想疏導工作,做好各項宣教,保持患者良好的心理狀態(tài)及家庭、社會支持系統(tǒng)。術(shù)前應(yīng)與患者、家屬充分溝通、交流,告知術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀,提高患者及家屬對于手術(shù)的心理承受能力。尤其是對于喪偶、農(nóng)民患者要格外關(guān)心,鼓勵患者傾訴,注意聽取患者的不適主訴,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

圍手術(shù)期護理:術(shù)前積極治療患者的各種原發(fā)疾病,如高血壓、糖尿病等,使各項檢查指標維持在理想范圍之內(nèi)再進行手術(shù);術(shù)后根據(jù)患者的各項生命體征、實驗室檢查結(jié)果,予以對癥處理,保持患者機體內(nèi)外環(huán)境的平衡。氧療是預防術(shù)后腦缺氧,避免術(shù)后譫妄的一項重要措施。給予低流量持續(xù)吸氧,隨時保持呼吸道通暢。給予多功能心電、脈氧監(jiān)測,嚴密觀察患者的神志、血氧飽和度變化,以及患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度,定時做血氣分析,監(jiān)測動脈血氧分壓、二氧化碳分壓的改變,使血氧飽和度維持在95%以上。

基礎(chǔ)護理:創(chuàng)造良好的住院環(huán)境,保持病房安靜,減少探視、噪音等不良刺激;護士進行各種操作安排集中進行,巡視病房時盡量不影響患者休息;床單、被套如有污染時及時更換,維持床單元處在最佳功能狀態(tài)。

藥物護理:加強監(jiān)督管理,確?；颊甙磿r按量服藥和防止儲藥,還應(yīng)注意觀察藥物的副作用。尤其是使用鎮(zhèn)靜藥物治療譫妄,它具有雙重作用,既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀,也會導致患者智力、理解力下降。因此在使用時要特別注意安全,在使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜藥后要專人陪護,防止墜床、意外拔管等事件的發(fā)生。

3 討 論

3.1 致病因素

年齡因素:通過本組的研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后譫妄患者中,高齡是其發(fā)病的獨立危險因素。年齡越大(特別是>75歲者),譫妄發(fā)生率越高。對比統(tǒng)計顯示,年齡在75歲以上老人譫妄發(fā)病率較年齡55～70歲的發(fā)生率高2～4倍。老年患者腦組織發(fā)生退行性改變,導致老年人腦血流量減少,葡萄糖代謝功能降低,這些均易導致譫妄的發(fā)生[4]。

誘發(fā)因素:①低氧血癥的存在。血氧飽和度、氧分壓的變化是預示譫妄發(fā)生與否的敏感指標[5]。本組有9例患者做了血氣分析,均提示有不同程度的低氧血癥。老年人往往存在肺泡壁變薄,彈性下降,可造成最大通氣量和肺活量的下降,使得動脈血氧含量不足;②藥物因素。由于老年患者對藥物反應(yīng)敏感,而且代謝或腎功能異常,使藥物的半衰期延長。有研究表明,術(shù)后譫妄與麻醉方式無關(guān),但與麻醉用藥有關(guān),東莨菪堿可使其發(fā)生率增加,氯胺酮易發(fā)生術(shù)后譫妄,咪達唑侖用藥過量時可產(chǎn)生精神異常;③手術(shù)因素。由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失,患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞,術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)。由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退,不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng),導致譫妄的發(fā)生;④環(huán)境因素?；颊咦≡汉缶幼…h(huán)境由熟悉的家庭變?yōu)槟吧牟》?尤其是術(shù)后使用的各種監(jiān)護儀、輸液泵往往給患者造成一種禁錮的感覺;身體上各種管道的存在,造成患者翻身、活動時疼痛、困難;病房中用藥、燈光、噪聲的干擾,影響患者正常休息,給患者造成巨大的精神壓力;⑤疾病因素?；颊吖逃屑膊〉奶弁?手術(shù)切口的存在等均會導致患者煩躁不安及意識模糊,誘發(fā)譫妄。疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應(yīng),而疼痛又能輕易打破處于瀕臨譫妄狀態(tài)患者的平衡[6-7]。Marcantonio等認為術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的危險因素之一[8-9]。

心理因素:由于患者的個人經(jīng)歷不同,對于疾病的反應(yīng)及承受壓力的能力也不同。通過分析可以看出喪偶、農(nóng)民患者心靈更加脆弱,對抗各種誘發(fā)因素的能力較低,因此術(shù)后的譫妄發(fā)生率較高。手術(shù)帶給患者的身體、精神、心理的巨大壓力是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素。

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