陳麗芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇揚(yáng)州,225001)

負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)是外科創(chuàng)面引流的革命性變化,是外科治療各種復(fù)雜難治性創(chuàng)面的很好的選擇[1]。本科2007年12月～2009年12月共收治大面積皮膚軟組織缺損并感染的病例12例,應(yīng)用VSD技術(shù)取得了良好的治療效果,現(xiàn)將臨床護(hù)理觀察體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例,男性 10例,女性2例,年齡20～42歲。致傷原因:道路交通傷9例,機(jī)器絞壓傷3例。外傷部位:上肢4例,下肢8例。感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:綠膿桿菌2例,產(chǎn)氣性大腸桿菌2例,肺炎克雷伯桿菌1例,金黃色葡萄菌7例,對青霉素及頭孢菌素大部分耐藥,對泰能均敏感。創(chuàng)面5 cm×5 cm～15 cm×30 cm大小,伴有不同程度的組織壞死感染,伴有肢體骨折10例,創(chuàng)面輕度污染5例,中度污染6例,重度污染1例。

1.2 VSD材料

武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次性負(fù)壓引流專用敷料,成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽,內(nèi)多側(cè)孔引流管;英國施樂輝公司生產(chǎn)的具有分子閥功能的生物半透性薄膜;“Y”形連接頭。

1.3 方法

①徹底清創(chuàng):清除壞死組織、膿液、滲液;②覆蓋填充創(chuàng)面:根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料,將VSD敷料覆蓋或填充清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面、腔隙,敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)緣皮膚連接處用絲線間斷性縫合。引流管可從距創(chuàng)緣2 cm正常組織處截孔引出;③封閉:清潔、擦干創(chuàng)面周圍皮膚,在VSD敷料外覆蓋生物半透薄膜;④連接負(fù)壓吸引:將引流管用“Y”形連接頭連接,然后接中心負(fù)壓吸引,調(diào)節(jié)負(fù)壓125～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h持續(xù)吸引;⑤術(shù)后處理:術(shù)后定時(shí)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否持續(xù)有效,觀察引流液狀況。一般術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料,如肉芽組織新鮮,創(chuàng)面無明顯感染,植皮閉合創(chuàng)面,否則需更換VSD,直到創(chuàng)面有新鮮肉芽組織,可以行植皮術(shù)為止。植皮時(shí),也可以再次使用VSD敷料覆蓋植皮創(chuàng)面。

1.4 結(jié)果

12例應(yīng)用VSD后,配合敏感抗生素的使用,感染均得到控制,平均使用14 d;3例使用VSD 1次,8例使用VSD 2次,1例使用VSD 3次。創(chuàng)面Ⅱ期閉合時(shí)間21～56 d,平均住院時(shí)間35 d。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者因遭受突然的創(chuàng)傷和疼痛的刺激,患者和家屬都存在著不同程度的恐慌、焦慮,情緒往往比較激動(dòng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予鼓勵(lì)和安慰[2],向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和科學(xué)性,說明該手術(shù)具有感染率低、并發(fā)癥少、住院日縮短等優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)患者對疾病治療的信心,爭取對治療的積極配合。

2.2 VSD護(hù)理

引流管與負(fù)壓源的連接:應(yīng)選擇質(zhì)地軟硬適中的引流管[3],太軟在術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引中管腔塌陷很容易閉合;太硬加劇患者的疼痛。引流管的長度以90～120 cm為宜。太短沉積在引流管內(nèi)的液體有時(shí)會(huì)反流污染手術(shù)創(chuàng)面,太長則增大引流死腔,影響引流效果。當(dāng)患者送回病房后,將VSD的總引流管與125～450mmHg(0.017～0.060 MPa)[4]的負(fù)壓吸引裝置相連,觀察VSD敷料內(nèi)吸引管與床頭中心負(fù)壓裝置是否形成密閉的負(fù)壓循環(huán)回路,吸引管中有粉紅色液柱隨氣壓吸引在不停運(yùn)動(dòng),證實(shí)密閉管路沒有漏氣;若吸引管中液柱不再移動(dòng),負(fù)壓裝置無壓力數(shù)字顯示時(shí),表明密閉管路漏氣。立即尋找漏氣口,用S&N半透膜,采用“疊瓦法”逐層粘貼按壓密封。

負(fù)壓的觀察和處理:保持有效引流的關(guān)鍵在于保持引流系統(tǒng)的密閉。保持負(fù)壓值在有效范圍內(nèi)。負(fù)壓有效的可靠觀察標(biāo)志是VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無液氣體積聚,VSD敷料中所貫穿的硅膠引流管可顯示出其外形。如果癟陷的泡沫敷料恢復(fù)原狀,薄膜下出現(xiàn)積液或積氣,VSD敷料中的引流管外形消失,提示負(fù)壓失效。需要檢查負(fù)壓源是否消退,封閉膜是否不嚴(yán),引流管是否打折、受壓或堵塞。必要時(shí)需要調(diào)整好負(fù)壓源,及時(shí)加貼薄膜彌補(bǔ)薄膜破損漏氣處。解除引流管的壓迫,及時(shí)疏通管道,否則剖面處于封閉而無負(fù)壓環(huán)境中會(huì)很快惡化。負(fù)壓太大也不行,會(huì)影響局部靜脈回流。Argenta等報(bào)告[5]在-125 mmHg壓力下能較快消除水腫,增加局部血流,促進(jìn)肉芽組織生長。因此要經(jīng)常及時(shí)觀察負(fù)壓狀況,維持負(fù)壓在125～450 mmHg。本組患者有1例術(shù)后出現(xiàn)覆蓋薄膜下大量滲血,后經(jīng)局部清創(chuàng)縫合,重新覆蓋薄膜后好轉(zhuǎn)。本組3例出現(xiàn)引流管堵塞,表現(xiàn)為VSD敷料鼓起、引流管管形消失.給生理鹽水逆行緩慢注入,浸泡10～15 min,經(jīng)多次操作引流管通暢。

引流管的觀察護(hù)理:密切觀察引流液的量、顏色、性狀。正常引流管內(nèi)多為暗紅色血性引流液。引流液如為大量鮮血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,通常24 h引流液20～200 mL。也有患者后期無引流液引出,與創(chuàng)面大小、創(chuàng)面局部創(chuàng)傷情況及皮膚缺損處的感染程度有關(guān)。有時(shí)VSD敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留,會(huì)散發(fā)出臭味或在敷料上和引流管中出現(xiàn)黃綠色、綠色等顏色?？山o患者做出解釋,不會(huì)影響治療效果,無需特殊處理。每日晨更換引流裝置,保持操作過程的無菌狀態(tài)。為防止引流液逆流,先用止血鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源,更換引流瓶底液,重新安裝引流瓶完好后,松開鉗夾,打開負(fù)壓源,觀察負(fù)壓源恒定無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創(chuàng)面,對引流液顏色、性狀、量及氣味,要做好記錄。

2.3 手術(shù)后體位

如創(chuàng)面為四肢部位,則將患肢抬高20～30℃,高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流。改善循環(huán)減輕患肢腫脹。同時(shí)確保引流管出口處于低位,如為肢體的背側(cè)面,則采用設(shè)計(jì)的骨科體位墊使創(chuàng)面處于懸空位,勿受壓,同時(shí)注意引流管放置合理,無受壓打折,保證引流通暢。

2.4 疼痛護(hù)理

患者大多數(shù)由于開放性骨折合并有創(chuàng)面的嚴(yán)重污染和組織的壞死以及軟組織的缺損,疼痛明顯。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,緩解患者疼痛。此外在護(hù)理過程中需評估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、伴隨癥狀等,通過擺放正確、舒適的體位、深呼吸、聽輕松的音樂來分散患者的注意力,以保證患者充分的休息和睡眠。在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn),經(jīng)上述處理多數(shù)患者可耐受疼痛。個(gè)別感到劇烈疼痛的患者,可適當(dāng)降低負(fù)壓值。待患者能耐受時(shí),逐漸增加負(fù)壓值,直至維持正常恒定值為止[6]。

2.5 感染的觀察

觀察體溫的變化,若體溫持續(xù)升高,提示創(chuàng)面引流無效或有感染加重的趨勢,應(yīng)及時(shí)更換敷料,監(jiān)測血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù),隔日1次。抽血做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理使用抗生素。

2.6 健康教育

3方面的健康宣教對患者尤為重要。①飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生,補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì);②患者肢體的功能鍛煉。根據(jù)不同患者的具體情況制定功能鍛煉措施和計(jì)劃,因患者多采取中心負(fù)壓吸引,須臥床休息。上肢可行握拳、提肩運(yùn)動(dòng),下肢行股四頭肌收縮鍛煉。根據(jù)損傷的部位、程度、治療方式的不同調(diào)整鍛煉的幅度及次數(shù),做到既不影響VSD,也不耽誤肢體功能鍛煉。如果接負(fù)壓引流瓶,可早期下床活動(dòng),避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥;③加強(qiáng)對患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo),勿牽拉、受壓并始終保持低位,必要時(shí)通知護(hù)士協(xié)助鉗夾后活動(dòng)。

3 討 論

傷口或創(chuàng)面引流是外科治療的一個(gè)重要組成部分,特別是感染傷口,引流充分與否是外科治療的關(guān)鍵。VSD技術(shù)是將內(nèi)置多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫材料覆蓋創(chuàng)面,再利用半透性薄膜封閉引流區(qū)使與外界隔絕,接通負(fù)壓源,形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中,負(fù)壓經(jīng)過引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料,且均勻地分布在其表面,由于泡沫材料的高度可塑性,負(fù)壓可以到達(dá)引流區(qū)域的每一點(diǎn),形成全方位引流,同時(shí),創(chuàng)面保持負(fù)壓引流,能顯著提高創(chuàng)面血流量,加速肉芽組織生長,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。在骨科范圍內(nèi)主要應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、骨髓炎的治療。本組患者創(chuàng)傷嚴(yán)重,大面積皮膚軟組織壞死缺損,創(chuàng)面嚴(yán)重感染,細(xì)菌培養(yǎng)顯示對多種抗生素耐藥。本組資料顯示通過應(yīng)用VSD技術(shù),迅速有效地控制了創(chuàng)面感染,明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間;植皮時(shí)應(yīng)用VSD,提高了植皮成活率及成活質(zhì)量;負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面不需換藥,大大減少了患者換藥時(shí)的痛苦,減輕了醫(yī)生換藥的工作量,并方便其護(hù)理;患者創(chuàng)面愈合病程加快,縮短了住院時(shí)間,降低了醫(yī)療費(fèi)用[7]。

在使用過程中,應(yīng)注意以下幾個(gè)護(hù)理問題:①術(shù)后保持有效負(fù)壓,應(yīng)定時(shí)觀察封閉薄膜有無漏氣情況,負(fù)壓源負(fù)壓是否達(dá)到要求;②保持引流通暢,定時(shí)檢查VSD敷料有無干燥、變硬,可以通過引流管注入少量生理鹽水軟化變硬的VSD敷料;檢查引流管有無堵塞,發(fā)現(xiàn)堵塞先通過擠壓引流管堵塞部位解決,再給生理鹽水加慶大霉素逆行緩慢注入,如不行則更換VSD引流;③密切觀察受傷肢體的血液循環(huán)變化及引流液的變化,手術(shù)后24 h以內(nèi)引流液相對較多,以后逐漸減少;④注意疼痛的觀察與護(hù)理,了解疼痛的性質(zhì).如疼痛未減輕反而加重,應(yīng)考慮有感染加重的可能或負(fù)壓值過大,應(yīng)及時(shí)給予處理。另外鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,積極地進(jìn)行功能鍛煉。通過精心治療和護(hù)理,本組患者均取得滿意的治療效果。

[1]阿瑪?shù)?余國榮,陶圣祥,等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2005,15(2):45.

[2]劉宏亮,李 玲,李澤兵,等.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:186.

[3]李麗蘭.關(guān)節(jié)腔雙管閉式?jīng)_洗負(fù)壓引流的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(7):809.

[4]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:54.

[5]Argenta,L C,Morykwas,M.J Vacuum assisted closure:A new method for wound control and treatment:Clinical experience[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):563.

[6]曲家富,趙同志,曹立海,等.封閉式恒定負(fù)壓吸引技術(shù)治療足踝部皮膚軟組織嚴(yán)重撕脫性損傷[J].中華骨科雜志,2005,25(9):573.

[7]楊越濤,張曉華,李英才,等.反植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療肢體大面積皮膚撕脫傷[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(3):231.