羅海麗 王書臣 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科(北京 100091)

干燥綜合征又稱舍格林綜合征(sjogren syndrom,SS),是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病,好發(fā)于中年女性,占 SS病人總數(shù)的90%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要用免疫調(diào)節(jié)劑和糖皮質(zhì)激素治療,但其療效欠佳且副作用大,中醫(yī)藥治療本病,能有效改善癥狀、體征,提高患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)師王書臣教授在臨床上辨證論治,運(yùn)用理氣化濕、活血通痹法治療干燥綜合征患者取得較為滿意的療效,現(xiàn)將其心得體會(huì)介紹如下。

對(duì)病名的認(rèn)識(shí) 干燥綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相似的病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)家將此病歸為“燥證”范疇 ,也有人將其命名為“燥痹”、“虛勞”、“痹證”、“燥毒證”等。金?劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集?病機(jī)論》中云:“澀枯者,氣衰血少,不榮于皮肉,氣不通利,故皮膚皸揭而澀也,及甚則麻痹不仁?！惫室云淇赡芾奂爸苌硪喾Q之為“周痹”。

王師認(rèn)為燥證分外燥和內(nèi)燥,干燥綜合征當(dāng)屬內(nèi)燥,是由內(nèi)臟功能失調(diào)致津液不足或不能上承所致,治療以調(diào)理臟腑功能為要,而外燥是由燥熱之邪耗津傷陰所致,治宜清燥、養(yǎng)陰。根據(jù)干燥綜合征發(fā)展階段的不同,病名亦有所區(qū)別,早期以陰津不足、孔竅失潤(rùn)為主,屬于“燥證”,隨著疾病的發(fā)展,燥毒、血瘀互結(jié),以經(jīng)絡(luò)阻滯不通為主要表現(xiàn),稱之為“燥痹”或“周痹”。

對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 《內(nèi)經(jīng)》云:“諸澀干涸,干勁皴裂,皆屬于燥”是對(duì)燥邪致病病理特點(diǎn)的總概括?！额愖C治裁》提出精血虧虛是內(nèi)燥的根本?！端貑?wèn)?五常政大論》云:“燥盛不已,醞釀成毒,煎灼津液,陰損益燥”指出燥邪在一定條件下可以醞釀成毒?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為 SS以陰虛為本,逐漸發(fā)展為虛、瘀、毒相互搏結(jié)。陸安康[1]認(rèn)為,本病的病理基礎(chǔ)在于陰虛液燥,病理機(jī)制在于氣、血、痰、瘀。周仲瑛[2]認(rèn)為,氣陰兩虛、濕阻化熱為本病病理特點(diǎn)之一。孫素平等[3]認(rèn)為,本病的病機(jī)關(guān)鍵是燥毒為害,并按來(lái)源不同分為外來(lái)之燥毒與內(nèi)生之燥毒,且兩者互為因果、相互促進(jìn)。

王師總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己臨床實(shí)踐認(rèn)為 SS的形成原因有三方面:其一,平素飲食不節(jié),恣食肥甘、辛辣之品,損傷脾胃之陰,臨床以陰虛表現(xiàn)為主;其二,先天稟賦不足,肝腎陰虛;其三,飲食失調(diào)損傷脾胃之氣,脾失健運(yùn),水濕停聚,濕郁化熱,氣機(jī)痹阻,津液不布,臟腑組織器官及孔竅失其濡潤(rùn)滋養(yǎng)。其形成病理機(jī)制是陰津虧耗,久則傷及精血,血燥成瘀;陰虛致燥,燥勝成毒,瘀毒互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò)。此外,濕熱內(nèi)蘊(yùn)、津液不布也是引起干燥綜合征的重要病因,而在臨床上往往被忽視。濕熱內(nèi)蘊(yùn)的臨床特點(diǎn)不僅有口眼干燥,還可表現(xiàn)為身體沉重,困倦乏力,頭目眩暈,舌苔白或略黃黏厚膩,常見(jiàn)舌體胖大邊有齒痕,脈弦細(xì)或濡細(xì)。

辨證論治 中醫(yī)對(duì)干燥綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸深入全面,從津液虧損、陰虛致燥深入到瘀、毒、濕熱等致病因素,并注重了臟腑功能失調(diào)對(duì)本病的影響。錢垠等[3]認(rèn)為指出將治療重點(diǎn)放在肺上,提出清肺、潤(rùn)肺、開肺、通絡(luò)的治療原則。劉正堂等[4]對(duì)疾病早期,多從肺論治,治宜益氣養(yǎng)陰宣肺通絡(luò)為主,疾病中晚期,多從肝腎論治,治宜滋補(bǔ)肝腎、潤(rùn)燥解毒為主。李貴安[5]等用清燥救肺、補(bǔ)脾益胃、滋肝補(bǔ)腎方法治療 56例 SS患者,總有效率 82.14%。

王師認(rèn)為津液的盛衰與脾胃、肝腎有關(guān),李東垣指出:“脾病能使九竅不通?！逼⒅鬟\(yùn)化、升清,與水液的代謝和輸布密切相關(guān),因此,脾傷則運(yùn)化失職,使水液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸;肝主藏血,在液為淚,開竅于目,肝木失于滋養(yǎng),雙目干澀;腎藏精主骨生髓,在液為唾,同時(shí)腎為先天之本,五行屬水,腎之陰陽(yáng)為各臟腑陰陽(yáng)之本。治療方面,以濕熱證為主要表現(xiàn)的,其熱在濕中,濕不祛則熱不清,濕邪祛除,熱隨濕解,清陽(yáng)得以敷布,氣機(jī)得以調(diào)暢,故清熱除濕法是以除濕為重心,輔以少量清熱之品,多選蒼術(shù)、薏苡仁、佩蘭、白豆蔻、砂仁、郁金等芳香化濁、理氣祛濕之品,同時(shí)亦要注重治本即健脾益氣,脾氣健運(yùn),運(yùn)化水濕,濕邪得除,津液得復(fù)。如果單純以陰虛為主要臨床表現(xiàn)的治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥、滋養(yǎng)肝腎,多用生地、山萸肉、麥冬、葛根、蘆根、白茅根等潤(rùn)燥、生津之品。

典型病例 患者張某,女性,52歲。主因“口干唇燥、雙目干澀、皮膚干燥、干咳氣短”于 2008年 5月初診。既往:2005年 6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院診斷為“間質(zhì)性肺病,過(guò)敏性皮炎”;2008年 3月于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“干燥綜合征繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化”。刻下癥:口干,雙目干澀,咳嗽、氣短,右下肢麻木、疼痛,身體困重,乏力,頭重如裹,納食量少,大便不爽,舌紅、苔厚膩。輔助檢查:下唇內(nèi)側(cè)活體組織病理檢查符合舍格林綜合征;肺功能:VC M AX%59.1%,FEV1 53.0%,FEV1/FVC 69.46,T LCO SB 59.3%;肺 CT示:雙肺彌漫性間質(zhì)改變;免疫檢查:Ig G 22.8,Ig A 6.39,RF 29.9。辨證屬濕熱內(nèi)阻,氣機(jī)不暢,津不上承,治以調(diào)暢氣機(jī),清熱利濕。處方如下:藿香、佩蘭、砂仁各 10g,杏仁 12g,生薏苡仁、車前子各 30g,枳實(shí) 8g,白豆蔻、馬齒莧、地龍各 15g,威靈仙 20g,共 7劑。

2診,患者自覺(jué)口眼干燥明顯減輕,咳嗽、氣短略減輕,舌苔較前變薄,乏力、身體困重好轉(zhuǎn),納食量增加,仍有右下肢麻木、疼痛,大便調(diào)?？紤]患者津虧血燥成瘀,存在“燥痹”、“肺痹”,表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛,咳嗽、氣短,加強(qiáng)活血通絡(luò)之力,原方基礎(chǔ)上去藿香,加絡(luò)石藤 15g,海風(fēng)藤、雞血藤各 30g,共 14劑。

3診,患者訴皮膚瘙癢,周身可見(jiàn)多個(gè)紅色斑丘疹,舌苔繼續(xù)較前變薄,已無(wú)明顯咳嗽、氣短,右下肢疼痛、麻木略減輕,時(shí)有身體困重?；颊哂羞^(guò)敏性皮炎史,加強(qiáng)涼血解毒之力,上方去枳實(shí)、佩蘭,加紫草 12g,赤芍、苦參各 20g,丹皮 15g,處方如下:杏仁 12g,生薏苡仁、威靈仙、馬齒莧、車前子、海風(fēng)藤、雞血藤各 30g,白豆蔻、地龍各 15g,穿山龍、苦參、赤芍各 20g,絡(luò)石藤10g,紫草 12g,丹皮 15g,共 14劑。

4診,患者皮膚瘙癢好轉(zhuǎn),斑丘疹顏色變暗,右下肢麻木好轉(zhuǎn),效不更方,繼服上方 14劑。隨訪 6個(gè)月,患者病情平穩(wěn),復(fù)查肺功能:VC MAX% 65.1% ,FEV1 69.90% ,FEV1/FVC 70.15,TLCO SB 61.2%,肺 CT示肺纖維化面積較前沒(méi)有明顯進(jìn)展。

體 會(huì) 王師認(rèn)為辨證論治在疾病治療中具有重要作用,治療此例干燥綜合征患者沒(méi)有從常規(guī)養(yǎng)陰潤(rùn)燥著手,而是結(jié)合中醫(yī)四診,審證求因、辨證論治,首先認(rèn)清此疾病的病理本質(zhì)是津液不足,其次分析造成津液不足的原因,此患者舌苔厚膩,身體困重、乏力,濕熱證表現(xiàn)明顯,遂以理氣化濕之法使?jié)窕?、津液上承。方中用藿香、佩蘭芳香化濕;白豆蔻、砂仁醒脾調(diào)氣、辛香散濕;杏仁、薏苡仁、枳實(shí)可宣暢三焦氣機(jī),行氣祛濕,使水濕之邪從上、中、下得以分解。

本病初起表現(xiàn)在口、眼等清竅失潤(rùn),漸則燥甚成毒,脈絡(luò)痹阻,由“燥”致“痹”,累及四肢、肌肉、關(guān)節(jié),并內(nèi)舍五臟,若累及肺臟而致肺痹,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺間質(zhì)纖維化,此例患者便是繼發(fā)這一疾病,抓住這一病機(jī)特點(diǎn),予以活血通痹之品,如威靈仙、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、地龍等活絡(luò)、通肺痹,既能阻止疾病由燥證進(jìn)一步發(fā)展為燥痹,又能治療繼發(fā)疾病,肺間質(zhì)纖維化,并為我們治療肺間質(zhì)纖維化提供一條新的思路。

中醫(yī)藥治療干燥綜合征在增強(qiáng)療效、提高生存質(zhì)量、避免不良反應(yīng)等方面顯示了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),充分顯示了中醫(yī)藥治療本病的潛力。王師在臨床上運(yùn)用理氣化濕、活血通痹之法治療干燥綜合征繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化充分體現(xiàn)了辨證論治的重要地位,亦為我們治療干燥綜合征拓展了新思路,但是陰虛、血瘀、燥毒及濕熱在SS疾病發(fā)展階段分別所占的比例,及其相互作用還有待進(jìn)一步研究。

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