屈小元 馬戰(zhàn)平 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

劉華為教授潛心研究中醫(yī)方藥理論多年,結合自己豐富的臨床經驗,對中藥組方規(guī)律和使用原則進行了系統(tǒng)地歸納總結,將傳統(tǒng)方藥理論與現(xiàn)代中醫(yī)方藥研究進行了有機的融合,實“發(fā)前人之所未發(fā),補方書之未備”,深化了中醫(yī)方藥理論。茲將其要旨試述如下。

劉華為教授認為,在臨床使用方藥中,必須在中醫(yī)理論指導下,堅持和遵循方藥固有的功效原理,不能象用西藥那樣去應用中醫(yī)方藥。中藥功效的判定,不是在實驗室里根據其物質成分,理化性質,構效關系來論定的,而是在辨證論治的臨床實踐中,以其對“證”的臨床效應來論定的。如果這個藥能治這個證,就賦予它這種功效。如中藥柴胡,在小柴胡湯中能和解“少陽證”,故具和解少陽之功;在逍遙散、柴胡舒肝散等方中能治療“肝郁證”,故具舒肝之功;在補中益氣湯中能治療“中氣下陷證”,故具升陽之功;在柴葛解肌湯中能治療“寒熱郁表證”,故有清熱解表之功,等等,不一而論。所以判定方藥功效的唯一標準是以證論效。辨證是否正確,還以用藥后的效果來驗證,這就是效證關系的辯證法。

組方要重點研究 他強調中醫(yī)臨床重點要研究組方,組方體現(xiàn)了中醫(yī)特色,是中醫(yī)治病的靈魂。組方能聚集群藥的特長,產生新的合力,形成相對的安全組合。不少中藥的毒性成分,就是藥效成分。有效性和毒性是絕大多數藥物同時具有的雙重特色,雖然中藥飲片炮制是增效減毒的一種手段,但組成復方更能達到減毒增效的目的。組方的配伍理論是古人對中藥毒性趨利避害的總結。組方注重的是方劑內所含物質群的整體作用,包括復方中所含物質數、量、組成比例的差異,以及方內藥物之間復雜的交叉互相作用,這些復雜結構和成分,在人體這個復雜開放的巨系統(tǒng)中,形成復雜的作用網絡,通過多層面、多靶點的結合作用于機體,發(fā)生整合調節(jié)的生物學機制,使紊亂的機體機能恢復到有序狀態(tài)。復方的成分煎煮后發(fā)生的合成、分解以及產生的新的物質是可以搞清楚的,但服用后在人體一系列酶等物質參與下,所發(fā)生的變化卻是未知的。人體的證候雖然是來自微觀或中觀層面的綜合表現(xiàn),但證是動態(tài)變化的。這樣一來,復方和“證”就形成了模糊對模糊,復雜對復雜的態(tài)勢,這就是單味中藥有效成分提取不能使用于中醫(yī)“證”的緣故。所以復方的臨床研究要堅持“有成分論”、“不唯成分論”的原則,特別要重視組方不同配伍與“證”之間差異性的研究。

組方要研究方根 方根是組成處方的“祖方”,這些方根是處方的基本構成單位。臨床常用的方根如麻黃湯類方、桂枝湯類方、柴胡湯類方、瀉心湯類方、白虎湯類、五苓散類方、理中湯類方、四物湯類方、四君子湯類方等。掌握這些類方就可以組成千萬張?zhí)幏?。如四君子湯可組成異功散、六君子湯、歸芍六君子湯、香砂六君子湯、二陳湯、滌痰湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、十味溫膽湯等。方根找到后,在臨床上可尋找方根與“人”的對應點,即尋找和辨別方根中某種藥證、方證出現(xiàn)頻率比較高的體質類型。如有“柴胡體質”的;有“大黃體質”的;有“附子體質”的;有“參芪體質”的;有“二陳體質”的;有“地黃體質”的等等。所謂“未識方證,先辨藥人”。一般而言,①陽氣旺盛著,其外感一般對應的是麻黃湯或白虎湯類方根。其內傷一般對應的是梔子湯、承氣湯、瀉心湯類方根。②陽氣虛弱者,外感一般對應的是補中益氣湯、八味丸類方根。其內傷一般對應的是建中、補中、理中、四君類方根,若氣虛兼痰濕者,對應平胃、五苓、溫膽類方根。③陰虛體質的人外感一般對應的是銀翹、桑菊類方根,其內傷對應的是地黃丸類方根。④氣郁體質人一般外感對應的是四逆、逍遙散類方根。其中有些植物神經功能紊亂者,常對應的是桂枝湯類方根。以上只是一般規(guī)律,僅供參考。方根同體質對應是中醫(yī)用方的特點,因為中醫(yī)治療的是“病的人”,調整的是人體狀態(tài)。臨床上可在這些方根的基礎上隨證加減,以不變應萬變。

組方要遵循配伍原則 復方功效在于配伍,優(yōu)點也在于配伍,通過配伍原則達到減毒增效的目的。組方配伍有以下特點:①特定的配伍結構。結構是事物變化的基礎。如桂枝湯中,桂芍等量組合;麻黃湯的核心是麻桂同用;溫脾湯是附子與大黃配伍;補陽還五湯是大劑量黃芪與小劑量川芎、赤芍等活血之品配伍,否則不僅無效甚至還起不良反應。如藥效學實驗證明,生脈散方中五味子所含 5-羥甲基-2糖醛在復方合煎中隨著麥冬量的增大而增大,人參皂甙含量也隨之發(fā)生變化。原方中人參、麥冬、五味子按 1∶3∶ 1.5的比例配伍是最為合理的。②特殊的量效關系。同一味中藥,因治療作用不同,其用量也就不同。如薄荷在逍遙散中僅 3g,用以舒達肝木,而在蒼耳散中卻重用 15g,以發(fā)散風熱,清利頭目;桂枝湯中桂枝為 9g,取其溫經散寒,解肌發(fā)表之功;在五苓散中用量不到 5g,取其溫經通陽,增加膀胱氣化功能。③不同的排列組合。排列組合是研究復雜問題的重要方法之一,在名方中常常使用。方藥增減重組,使一方轉化為另一方。如“真武湯”有溫陽利水之功,臨床上常用治陽虛水腫(如心衰、腎衰等)。若減利水的生姜,增補氣的人參并加重術、附用量,就成為“附子湯”,功效變?yōu)闇仃柹⒑顫?主治陽虛寒濕痹證,由治“心衰”、“腎衰”的名方,變?yōu)橹侮P節(jié)痛的名方。同一味藥因不同的組合產生不同的效應。如麻黃與桂枝配伍,則發(fā)汗解表(如麻黃湯);若與石膏相配,則發(fā)越水氣(如越婢湯);若與白術相配,則微發(fā)汗祛濕(如麻黃加術湯);配附子則溫經通陽(如桂枝芍藥知母湯)?；A方組合不變,隨證加減?！秱摗分幸匀譁珵榛A方,遇寒加桂枝組成麻黃湯,用于寒邪束表證;遇熱加石膏組成麻杏石甘湯,用于熱壅于肺證;遇濕加薏苡仁組成麻杏苡甘湯,用于風濕痹痛。主藥易位,方劑更名。“枳實湯”是由枳實 24g,白術 12g組成,主治脘腹積滯、堅滿,有硬塊等癥。而“枳術丸”是由枳實 30g,白術 60g組方,白術用量大于枳實而成為健脾和中的復方。④合理的協(xié)同和拮抗的統(tǒng)一。合理的協(xié)同和拮抗是名方配伍的又一大特色,即相輔相成和相反相成的統(tǒng)一。表里同病,散收相伍。如桂枝湯、小青龍湯、射干麻黃湯均是散收并列,剛柔相濟,相反相成,散中有收的典型方劑。虛實并見,攻補兼施。如臨床上常用來治療肝脾腫大,肝纖維化或肺纖維化的鱉甲煎丸;用治子宮肌瘤、卵巢囊腫的大黃蟲丸等名方都是攻補兼施,寓補于消的好復方。寒熱錯雜,寒熱并用。臨床上因脾胃升降失常,常常出現(xiàn)寒熱錯雜的之證。治宜寒熱并用,調暢氣機,辛開苦降。所謂“大氣一轉,其氣乃散”,如溫膽湯、半夏瀉心湯、三仁湯等名方均體現(xiàn)這一配伍特點。

組方的作用要具有整體性 組方是數味中藥按照配伍理論組合而成所形成的一個新的整體,構成“合力”,而不是單味藥功效的簡單疊加。中藥雖然有各自的功能與主治,但被配在一個復方中,它的作用有時同藥理學研究發(fā)現(xiàn)的作用相一致,有時不一致。所以,中藥復方的作用是具有整體性的,協(xié)同拮抗,發(fā)揮整體效應。

使用復方的關鍵是方證對應 復方的應用指征是方證對應,即所謂“有是證用是方”。桂枝湯的應用指征為“桂枝湯證”,這是中醫(yī)臨床非線性思維的體現(xiàn),絕不是西醫(yī)根據理化指標的線性思維,是歷代醫(yī)家用藥用方的重要經驗。方證對應是中醫(yī)治療的精髓,離開證去解釋中藥及復方的有效性和安全性是不符合中醫(yī)臨床實踐的。即使有效的復方,若方證不符,還會發(fā)生相反作用。小柴胡湯是臨床最常用的方劑,它的功效是和解少陽,適用于“少陽證”,“少陽證”的病機是邪犯足少陽膽經,肝氣不升,膽氣不降,小柴胡湯就解決這個氣機升降失調的矛盾。日本西醫(yī)觀察,小柴胡湯制劑能改善病人的肝功能,結果出現(xiàn)了百萬肝病患者服用小柴胡制劑的異?，F(xiàn)象,最終導致間質性肺炎,死人甚眾。小柴胡湯能否改善肝功能呢?關鍵是肝功能障礙者是否符合“少陽證”。如果有“少陽證”的臨床表現(xiàn),療效是肯定的,如果未出現(xiàn)“少陽證”的臨床表現(xiàn),就不能用小柴胡湯,小柴胡湯專為“少陽證”而設,并不為肝功能障礙而立,運用中醫(yī)復方的關鍵是方證對應。