潘 海，王運(yùn)杰

(1沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，沈陽(yáng)110001;2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

2007年10月～2010年4月，我們對(duì)79例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者行手術(shù)治療。現(xiàn)介紹體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 79例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，男44例，女35例;年齡10～69歲，平均61歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床表現(xiàn)，其中伴有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)乃至昏迷等71例，伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀28例，無(wú)癥狀8例。HUNT分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)10例。第一次出血71例，第二次出血5例，第三次出血3例。動(dòng)脈瘤為單發(fā)73例，2個(gè)3例，3個(gè)2例，4個(gè)1例。動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈—前交通動(dòng)脈(ACA-ACoA)21例(其中雙側(cè)發(fā)育良好均有血供6例，一側(cè)供血15例)，頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈 (ICA-PCoA)29例，大腦中動(dòng)脈 (MCA)瘤23例，多發(fā)動(dòng)脈瘤6例。出現(xiàn)癥狀3 d內(nèi)手術(shù)43例，4～14 d 14例，15 d后 22例。

1.2 手術(shù)方法 均于全麻下采用翼點(diǎn)入路開顱，開顱后常規(guī)處理蝶骨嵴，在外側(cè)裂靜脈的額葉打開外側(cè)裂池，釋放腦脊液，逐步牽開額葉沿蝶骨嵴向中線分離至前床突，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位解剖頸動(dòng)脈池、視交叉池、終板池及腳間池，使腦壓下降，以求充分顯露載瘤動(dòng)脈;解剖瘤頸，根據(jù)瘤的大小，瘤頸的長(zhǎng)短、寬窄及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，選擇動(dòng)脈瘤夾的型號(hào)和數(shù)量。動(dòng)脈瘤暴露充分后逐一實(shí)施夾閉，夾閉后用罌粟堿棉片覆蓋載瘤動(dòng)脈15 min以上。術(shù)后3個(gè)月判定療效。

2結(jié)果

61例手術(shù)順利。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂18例，予控制血壓、吸清術(shù)野，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，調(diào)整瘤夾的位置。術(shù)后出現(xiàn)腦積水6例，短暫尿崩2例。術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查示局灶性腦梗死19例。本組療效為優(yōu)(無(wú)任何神經(jīng)功能障礙)60例;良(有輕度神經(jīng)功能障礙)13例;差(有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙)5例;死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)脈瘤再破裂出血與腦血管痙攣是主要致死、致殘因素，亦是治療難點(diǎn)，早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可防止動(dòng)脈瘤再出血，有利于行更積極的抗腦血管痙攣治療。術(shù)中及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及術(shù)后腰大池持續(xù)引流血性腦脊液，可避免腦血管痙攣的發(fā)生和加重。分析本組資料，我們有以下體會(huì):①對(duì)于HUNT分級(jí)Ⅲ級(jí)以下的患者，最好3 d內(nèi)手術(shù)治療(本組43例，術(shù)后效果良好41例)。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤出血早期(0～3 d)手術(shù)效果良好率為75.1%，4～10 d為60.9%，后期(11～32 d)手術(shù)療效良好率58.2%［1］，出血3～14 d為顱內(nèi)血管痙攣期，手術(shù)刺激可使痙攣加重，影響患者預(yù)后。我們認(rèn)為對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者宜及早采取手術(shù)治療;Ⅳ級(jí)及以上患者可采取保守療法至病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)［2］。②手術(shù)宜采用翼點(diǎn)入路，其優(yōu)點(diǎn)為大部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤和部分后循環(huán)動(dòng)脈瘤都可以得到較好的暴露，可較好顯露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的關(guān)系，有利于對(duì)動(dòng)脈瘤完全夾閉。另外可保護(hù)穿支血管，特別是前交通動(dòng)脈瘤的穿支血管。③動(dòng)脈瘤破裂出血后因?yàn)槟X水腫、顱高壓、腦脊液呈血性及動(dòng)脈瘤易再破裂等因素早期手術(shù)難度較大［3］。我們的方法是:a術(shù)前腰大池置引流管，影像學(xué)檢查明確載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤頸之間的關(guān)系;術(shù)中暴露欠佳時(shí)從腰大池或行腦室穿刺釋放腦脊液降低顱壓以利于暴露，術(shù)中盡量少牽拉腦組織，行控制性降壓;對(duì)瘤頸過(guò)大，夾閉可能造成載瘤動(dòng)脈狹窄或破口在瘤頸處不宜勉強(qiáng)夾閉者，可用少許棉纖維包裹動(dòng)脈瘤后以耳腦膠封閉。④動(dòng)脈瘤的部位對(duì)手術(shù)效果有較大影響。后交通動(dòng)脈瘤附近穿支血管少，大多后交通動(dòng)脈閉塞后不影響顱內(nèi)供血，故手術(shù)效果較好;而前交通動(dòng)脈處Heubner返動(dòng)脈等分支血管較多;大腦中動(dòng)脈瘤一般位于分叉處，載瘤動(dòng)脈有時(shí)是瘤頸的一部分，夾閉時(shí)可能損傷正常血管［4］。本組術(shù)后小局灶性腦梗塞死19例，其中前交通動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤7例。⑤術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防及處理:措施包括全麻插管應(yīng)于肌肉松弛后施行;術(shù)中麻醉略深，保持平穩(wěn)，術(shù)中血壓不宜過(guò)高，保持在收縮壓90～100 mmHg;良好的手術(shù)顯露;術(shù)中充分解剖腦池，經(jīng)翼點(diǎn)入路時(shí)分開外側(cè)裂、頸動(dòng)脈池、交叉前池，既能降低腦壓，又能充分顯露動(dòng)脈瘤。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，不可用棉片填塞壓迫，可用小吸引管對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)吸引，先用無(wú)創(chuàng)性血管阻斷夾將瘤體部分暫時(shí)夾閉止血，再游離、夾閉瘤頸;前交通動(dòng)脈瘤則盡量靠近前交通動(dòng)脈處阻斷，出血控制后迅速分離瘤頸上夾。良好的照明、放大及顯微器械，熟悉解剖是避免分離動(dòng)腦瘤出血的關(guān)鍵［5］。⑥瘤夾的放置與手術(shù)成功有密切的關(guān)系，除需選擇大小、形狀、壓強(qiáng)合適的瘤夾外，置入瘤夾時(shí)，葉片張開間距亦要大于瘤頸寬度。放夾應(yīng)緩慢，勿過(guò)分靠近載瘤動(dòng)脈可望避免撕裂頸部，遇此情況可作瘤頸縫合修補(bǔ)［3，6］。

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