孫明霞

(濟(jì)南鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院，濟(jì)南 250100)

1994年 7月 ～2009年 6月，我院采用邊補(bǔ)液邊利尿的方法治療難治性心衰 24例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:同期收治 47例難治性心衰患者，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的引起心衰的病史;NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);6min步行試驗(yàn)，步行距離 ＜150m;心臟 B超顯示心臟不同程度擴(kuò)大。47例隨機(jī)分為兩組。治療組 24例，男 14例、女 10例，年齡 52～78歲、平均 74歲。對(duì)照組 23例，男 12例、女 11例，年齡 50～ 80歲、平均 73歲。

治療方法:對(duì)照組入院后僅采用常規(guī)治療，如擴(kuò)冠、應(yīng)用正性肌力藥、強(qiáng)心、抗感染、ACEI藥等，未予補(bǔ)液。治療組入院后除常規(guī)治療外，另給予邊補(bǔ)液邊利尿治療。補(bǔ)液時(shí)準(zhǔn)確計(jì)算出入量，為保證出量準(zhǔn)確，采用插尿管計(jì)算尿量的方法。補(bǔ)液時(shí)若 1 h入量大于出量，應(yīng)適當(dāng)利尿;反之則增加補(bǔ)液量。補(bǔ)液種類多為晶體液，但應(yīng)視病情適時(shí)給膠體液(如每日補(bǔ)血漿 100ml)。補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情及電解質(zhì)的變化，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類、速度、總量及利尿劑的種類、劑量。水鈉潴留嚴(yán)重者，應(yīng)在補(bǔ)鈉的基礎(chǔ)上利尿，其方法為 5%糖鹽水 500 ml+10%氯化鈉 40 ml+趺塞米 200 mg靜脈點(diǎn)滴，20滴/min;另外在每日補(bǔ)白蛋白 5～10 g后立即給予利尿劑靜推也可以增加利尿效果。利尿時(shí)注意以下事項(xiàng):①應(yīng)用大量利尿劑時(shí)特別注意水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重低鉀應(yīng)補(bǔ)鎂才能糾正;②若利尿效果不理想應(yīng)短期用小劑量的多巴胺每日20 mg靜滴。兩組共治療 7～10 d。

結(jié)果:治療組顯效(心功能Ⅱ級(jí)，6 min步行距離 ＞450 m，體質(zhì)量減少入院時(shí)的 8%～13%，尿量正常，電解質(zhì)平衡)10例，有效(心功能Ⅲ級(jí)，300 m＜6 min步行距離 ＜450 m，停靜脈用藥 4 d內(nèi)體質(zhì)量恒定，電解質(zhì)紊亂基本糾正)8例，無(wú)效(心功能Ⅳ級(jí)，稀釋性低鈉血癥，3 d內(nèi)體質(zhì)量增加 2 kg以上)6例，總有效率 75%;對(duì)照組顯效 2例，有效 4例，無(wú)效17例，總有效率 26%;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪 3 a，治療組 3 a存活率為 41.7%，對(duì)照組為 13%;兩組患者 3 a存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論:心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段，有學(xué)者認(rèn)為有臨床癥狀者 5 a存活率與惡性腫瘤相仿。隨著心力衰竭的發(fā)展，心臟射血能力越來(lái)越差，致使體內(nèi)多臟器功能衰竭。如腎功能衰竭引起電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留;心衰并發(fā)胃腸消化、吸收功能差，造成患者納差，引起電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血。有些基層醫(yī)生告知患者進(jìn)食應(yīng)限鹽，有的醫(yī)師甚至在給心衰患者輸液時(shí)不用鈉鹽，只用葡萄糖;有些患者因水腫更加限制鹽的入量。上述種種原因最后導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，有的甚至出現(xiàn)低氯性腦病，發(fā)展成難治性心衰。邊補(bǔ)液邊利尿是治療難治性心衰的有效方法。因?yàn)檠a(bǔ)液能盡快補(bǔ)充血容量，改善腎血液供應(yīng)，腎功能好轉(zhuǎn)有助于電解質(zhì)平衡的恢復(fù)。補(bǔ)液能較快調(diào)整鉀、鈉、氯、鎂、鈣、葡萄糖、白蛋白等的用量。恰當(dāng)使用利尿劑是有效治療心衰的基礎(chǔ)。從輕度心衰發(fā)展至難治性心衰的過(guò)程中，患者常對(duì)小劑量利尿劑出現(xiàn)抵抗;襻利尿劑如趺塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損者;此時(shí)加大襻利尿劑劑量，能較快清除水、鈉潴留，緩解心衰癥狀，使患者體內(nèi)電解質(zhì)能在短時(shí)間達(dá)到平衡狀態(tài)。穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是人體各組織、器官發(fā)揮其功能的基礎(chǔ)，患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡、組織間水鈉潴留減輕、內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定也有利于常規(guī)心衰藥物發(fā)揮療效。反之，如果只擔(dān)心補(bǔ)液加重心衰而不補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂，只能使血容量越來(lái)越少，加重腎衰，患者出現(xiàn)尿毒癥、強(qiáng)心藥中毒、心律失常、嚴(yán)重肺水腫、四肢及各臟器水腫癥狀，以致于導(dǎo)致患者最后死亡。