張燕,劉穎

子宮肌瘤是婦科常見病及多發(fā)病,是女性生殖器官最常見的良性腫瘤,發(fā)病率占育齡期婦女的 20%～25%。藥物治療效果不佳,多數(shù)需要手術治療。其中子宮全切術是最常用的手術方式,過去主要是經(jīng)腹部子宮全切術,其缺點是腹部創(chuàng)傷大、術后恢復慢。隨著微創(chuàng)手術應用,經(jīng)陰道子宮全切術 (TVH)、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切術 (LAVH)等微創(chuàng)術式,以其創(chuàng)傷小、恢復快的特點,逐漸被人們所接受。本文通過回顧性分析我院 160例子宮切除患者的臨床資料,對經(jīng)腹部子宮全切術 (TAH)、TVH和 LAVH 3種子宮切除術臨床效果進行評價分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2004年 1月—2009年 1月我院婦科 160例行全子宮切除術的子宮肌瘤患者為研究對象,年齡 32～72歲,平均 44歲;子宮大小 10～20孕周。患者均因子宮良性病變行全子宮切除術,術前行宮頸細胞學檢查及必要時行診斷性刮宮,排除子宮頸和子宮內膜惡性病變,術后送病理證實標本為良性病變。按術式分為 TAH組 66例,TVH組 70例,LAVH組 24例。既往史:TAH組剖宮產(chǎn)史 4例,闌尾炎手術史 1例,輸卵管妊娠手術史 1例;TVH組闌尾炎手術史 4例,輸卵管妊娠手術史 2例;LAVH組闌尾炎手術史 1例,輸卵管妊娠手術史 1例。3組患者年齡、產(chǎn)次、子宮大小、既往手術史比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 1),具有可比性。

表 1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in three groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前 1 d清潔外陰部,準備腹部和外陰部皮膚。術前 1 d口服緩瀉劑,必要時于手術當天肥皂水灌腸。TAH組術前留置導尿管。LAVH、TVH組術中留置導尿管。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 TAH 采用硬膜外麻醉或全身麻醉,行傳統(tǒng)開腹手術。

1.2.2.2 TVH 硬膜外麻醉或全身麻醉,取膀胱截石位,暴露宮頸,沿陰道穹隆環(huán)切陰道壁,分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙,剪斷主韌帶,不鉗夾、不縫扎,上推主韌帶斷端,暴露子宮血管,鉗夾并切斷,縫扎子宮血管。切開陰道后穹隆,緊貼宮頸剪斷子宮骶骨韌帶。打開膀胱反折腹膜進入腹腔。切除部分宮頸,牽出子宮,結扎圓韌帶輸卵管及卵巢固有韌帶。子宮體積較大者,可行子宮肌瘤剔除、半切開或挖核縮小子宮體積后再處理圓韌帶,輸卵管及卵巢固有韌帶。探查附件,必要時作附件切除或者卵巢囊腫剝除。1-0可吸收線連續(xù)一層縫合前后盆腔腹膜及陰道壁黏膜。陰道內置碘伏紗布壓迫止血,24 h取出。

1.2.2.3 LAVH 全身麻醉,取膀胱截石位,放置腹腔鏡器械,充氣,檢查盆腔臟器,了解雙側卵巢輸卵管情況,如有盆腔粘連,分離粘連帶,如切除附件即雙極電凝燒灼并切斷骨盆漏斗韌帶。至此轉入陰道手術,方法同上,附件隨子宮體自陰道牽出并切除,并將圓韌帶縫合固定于陰道斷端上。重新充氣后,清洗盆腔,確認無活動性出血后排出氣體,縫合臍孔及下腹兩側切口。

1.3 觀察指標 觀察 3組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院天數(shù)、術后鎮(zhèn)痛藥使用率和術中術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院天數(shù)、術后鎮(zhèn)痛藥使用率比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。TVH組和 LAVH組以上指標較 TAH組均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);LAVH組下床活動時間較 TVH組明顯延長,差異有統(tǒng)計學意義 (t=2.82,P＜0.05);TVH組和 LAVH組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院天數(shù)、術后鎮(zhèn)痛藥使用率比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.2 3組術中術后均無相關并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前子宮切除術途徑的選擇眾說不一[1],近年來,有關子宮切除手術途徑的探討多有報道,TAH是最傳統(tǒng)最基本的手術方式,適應證最廣泛,凡需行子宮全切術的病例均可施行該術式,巨大子宮、嚴重盆腔粘連、子宮肌瘤剔除史等手術難度大的患者 TAH較其他手術方式更為適宜、安全。

陰式手術是利用陰道自然穴洞施行手術,無論從微創(chuàng)還是經(jīng)濟角度,TVH都是比較理想的術式,是目前認為最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學原則的術式[2-3]。術后腹部不留瘢痕,較少發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。若合并盆底疾病可以同時手術治療,本研究結果顯示,TVH組患者因不需逐層切開止血,術后關腹僅 1層,手術時間短、術中出血少,且對腹腔的干擾輕,故術后疼痛輕、肛門排氣時間和下床活動時間早、恢復快、住院天數(shù)少。國外報道 TVH達到子宮切除術的80%～90%,尤其對于肥胖、糖尿病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者,是一種理想的術式[4]。TVH以往僅用于子宮脫垂患者,現(xiàn)也較廣泛地用于有子宮切除指征的非脫垂子宮。但 TVH存在其局限性,手術視野小、部位深、暴露不良、操作困難,很多學者認為手術指征受到限制[5]。術前必須考慮子宮的大小、活動度及陰道的彈性和容量。盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、懷疑或確定子宮惡性腫瘤、盆腔手術史、附件病變者、未產(chǎn)婦、子宮闊韌帶肌瘤不適宜行 TVH。經(jīng)陰道手術雖具有諸多優(yōu)點,但因術野狹小,手術困難程度高于傳統(tǒng)開腹手術,故要求醫(yī)務人員熟悉盆腔的局部解剖關系和具有嫻熟的手術操作技術。尤其在推開膀胱直腸間隙時,有誤將膀胱認做腹膜反折剪開,或找不到直腸子宮間隙直接剪開腸壁的可能性,或者分離此二間隙時誤進入子宮漿肌層,此時有較多出血,難以打開腹膜。正確的分離層次有賴于陰道切口的深度,深達宮頸筋膜,剪開膀胱宮頸筋膜,示指上推膀胱或直腸時較容易,有一種滑感為正確。另外陰道拉鉤兼有暴露和對盆腔臟器的保護作用,尤其后者,故在剪開腹膜,外翻子宮時不可輕易拿出拉鉤。配合默切的醫(yī)療小組成員非常重要,陰道手術術野小,位置深,對打結技術要求較開腹手術高,一旦結線松弛,血管滑脫,則不易尋找,導致手術出血增多,或術后形成血腫,嚴重者需二次手術。手術助手要有熟練的開腹手術經(jīng)驗,高超的打結技巧,以及術者和助手的默契配合。本組手術均由技術熟練的醫(yī)師操作,均無并發(fā)癥發(fā)生。

表 2 3組術中術后情況比較 (±s)Table 2 Comparison of postoperative situation in the three groups

表 2 3組術中術后情況比較 (±s)Table 2 Comparison of postoperative situation in the three groups

注:☆為χ2值,余檢驗統(tǒng)計量值為 F值;與 TAH比較,*P＜0.05,與 TVH組比較,▲P＞0.05,與 TVH組比較,△P＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(h)下床活動時間(h)術后住院天數(shù)(d)術后鎮(zhèn)痛藥使用率〔n(%)〕TAH組 66 60±11* 131±63* 30±15* 44±11* 6.5±1.4* 61(92.42)*TVH組 70 46± 9▲ 81±45▲ 23±9▲ 24± 9△ 5.6±1.4▲ 34(48.57)▲LAVH組 24 50±12 93±55 24±12 29±11 5.6±1.6 16(70.83)檢驗統(tǒng)計量值30.85☆P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 40.88 14.31 10.29 62.01 7.34

LAVH是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術,其優(yōu)勢在于既保留了 TVH的優(yōu)點,又具有腹腔鏡輔助的獨特優(yōu)越性,LAVH能使 90%的患者避免開腹手術[6-8],使不適宜行 TVH的患者經(jīng)腹腔鏡輔助可轉為經(jīng)陰道手術,擴大了 TVH的適應證,彌補了單純 TVH的不足。有學者認為,LAVH可以使 15%～30%的 TAH手術轉為創(chuàng)傷小、恢復快的陰式手術。腹腔鏡手術具有放大手術視野、徹底止血、清除血塊等優(yōu)點。既可通過腹腔鏡檢查盆腔、腹腔臟器,直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病,并可在直視下分離盆腹腔粘連,鏡下切斷骨盆漏斗韌帶,增加了手術的安全性。術畢再次檢查盆腔,有效止血,減少并發(fā)癥的發(fā)生。即使有盆腔粘連、合并附件病變的患者也可行 LAVH,這使陰式手術更安全、準確,損傷小,擴大了 TVH的適應證。Kreiker等[9]的一項前瞻性研究認為,手術醫(yī)生在經(jīng)過正規(guī)訓練后,LAVH的手術時間可明顯縮短,且并不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率。LAVH弊端在于手術費用較高,這主要與腹腔鏡手術器械、材料價格昂貴有關。Hid lebaugh[10]對 502例不同途徑的子宮切除術研究發(fā)現(xiàn),老年婦女應選擇開腹途徑,而少用腹腔鏡,因為老年婦女的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)多有不同程度障礙,腹腔鏡途徑增加了手術的危險性。LAVH不但要求具有熟練的陰式手術技術,而且要有嫻熟的腹腔鏡下操作技術,同時要求操作仔細認真,止血徹底。

總之,子宮切除 3種不同手術方式,適用于不同人群,根據(jù)患者子宮肌瘤的大小、盆腔情況、手術史、全身情況、內外科合并癥等綜合情況,因人而異選擇不同的手術方式。TAH是不能廢棄的手術方式。微創(chuàng)技術 (LAH,LAVH)在婦科疾病的治療上有著非常廣闊的應用前景,具有創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、術后無粘連、腹部皮膚無瘢痕和住院時間短等顯著特點,是在適應證具備條件下的首選術式。同等條件下,選擇最合適的手術方式,揚長避短,達到最佳治療效果。

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2 冷金花,郎景和 .三種不同全子宮全切術對患者圍手術期生活質量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟學研究 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5):315-318.

3 楊艷瑞,康薷云,李曉紅 .陰式子宮肌瘤剔除術 30例臨床分析 [J].河北醫(yī)藥,2007,29(3):230.

4 Kovac SR.Guidelines to determ ine the routeofhesterectomy[J].Obstet Gyneco,1995,85(6):18.

5 許蘇華,戎美鳳,戎云青 .腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床研究 [J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):631.

6 Reich H.Laparoscopic hysteretomy[J].Surgical Laparosc Endose,1992,85(1):18-23.

7 紀曄 .腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展 [J].河北醫(yī)藥,2007,29(8):871.

8 馮怡辰,馬彩鈴 .腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術新進展 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(5):820.

9 Kreiker GL,Bertoldi A,Larcher JS,et al.Prospective evaluation of the learning curve of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy in a university hospital[J].JAm Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(2):229-235.

10 Hidlebaugh DA.Costand quality-of-life issues associated with different surgical therapies for the treatment of abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27(2):451-465.