楊俊明,郭石林,陶紅兵,張明新,陳 璞

近年來,隨著我國衛(wèi)生體制改革的深入,利益相關(guān)者理論在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛。借助利益相關(guān)者理論,明確界定衛(wèi)生領(lǐng)域中的利益攸關(guān)方,可以直觀探討衛(wèi)生改革中的各利益相關(guān)方對有關(guān)改革措施的態(tài)度和可能采取的相應(yīng)行動,從而探尋一種能更好平衡各方利益的措施。在制度變革中,利益相關(guān)者通常是指和制度有關(guān)的各方人員,可以是個人、群體或機構(gòu),在多數(shù)情況下是群體或機構(gòu)。這些人員或機構(gòu)和制度變革有著結(jié)構(gòu)性的利益關(guān)系[1]。本研究通過確定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診中有重要利益關(guān)系的組織和人群,并對他們的利益、實施能力以及意愿進行判斷分析,為確定促進雙向轉(zhuǎn)診的政策提供理論依據(jù)。

1 利益相關(guān)者分析框架

根據(jù)文獻研究的結(jié)果,確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診利益相關(guān)者分析的指標框架,包括 (1)利益相關(guān)程度:高、中、低;(2)影響力:高、中、低;(3)立場:支持、中立、反對;(4)受政策影響程度:高、中、低[2]。

雙向轉(zhuǎn)診利益相關(guān)者主要是 4個方面:政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院、患者 (居民)。因此首先確定政府 (衛(wèi)生、醫(yī)保)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院、患者 (居民)為利益相關(guān)者。每個利益相關(guān)者分別從利益相關(guān)程度、影響力、立場和受政策影響程度 4個方面進行研究。

1.1 政府 從整個政府的角度而言,保障公民的健康權(quán)是政府義不容辭的責任,政府有義務(wù)確保本國公民享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),并隨著社會的發(fā)展不斷提高保障水平。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),已經(jīng)成為我國政府高層的共識[3]。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診是增強衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的重要手段,是提高公民健康水平的重要途徑,政府理應(yīng)大力推動。由于政府中存在不同的職能部門,各部門管理的領(lǐng)域不同,在管理決策中的價值取向也不完全一致。在政府中涉及公民健康保障的部門眾多,就醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診來說,主要涉及的職能部門是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門。

衛(wèi)生行政部門:統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的配置和對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管是衛(wèi)生行政部門的職責,作為衛(wèi)生事業(yè)的管理者,有必要促進轄區(qū)內(nèi)資源的優(yōu)化配置,加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,以提高醫(yī)療質(zhì)量、降低衛(wèi)生費用,以最小的投入獲得最大的健康產(chǎn)出。因此衛(wèi)生行政部門在促進醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)互動方面發(fā)揮重要作用。

醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門:該部門掌握著醫(yī)療保險基金,代表被保險人購買衛(wèi)生服務(wù)。作為購買者,自然就希望能用最少的費用,獲得最大的收益,因而盡量控制醫(yī)療費用,保證醫(yī)療保險基金平衡是醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門的目標。醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門是醫(yī)療市場中的重要主體,雖然不能參與醫(yī)療收費項目和價格的制定,但可以通過付費方式的改變,影響醫(yī)療機構(gòu)的行為。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城市新型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ),承擔居民公共衛(wèi)生和一般常見病、多發(fā)病的診療任務(wù),而且價格低廉,貼近居民,為居民提供連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生服務(wù)。由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的時間還不是太長,與人們的期望還有一定差距,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也希望能與醫(yī)院建立各種合作關(guān)系,以提高自身業(yè)務(wù)水平。

1.3 醫(yī)院 綜合醫(yī)院,尤其是大型綜合醫(yī)院,代表著當?shù)刈罡叩募夹g(shù)和診療水平,而且在城市中處于技術(shù)壟斷地位,在和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的競爭中處于優(yōu)勢地位。同時醫(yī)院屬于強勢利益集團,對政府的游說能力遠遠強于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和患者 (居民)。然而,具體醫(yī)院而言,不同級別的醫(yī)院所面臨的經(jīng)營環(huán)境大不相同。目前三級醫(yī)院由于有技術(shù)和品牌優(yōu)勢,就診患者眾多,甚至人滿為患;而二級醫(yī)院一般由于技術(shù)力量有限,在激烈的市場競爭中處于相對劣勢,就診患者有限,床位利用率不高。在政府對衛(wèi)生投入不足的情況下,醫(yī)院只能更多地依靠自身創(chuàng)收。

1.4 患者 (居民) 是衛(wèi)生服務(wù)的被動接受者,也是雙向轉(zhuǎn)診的主要受益者。由于存在信息不對稱,患者對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的認識還很不夠。但是隨著人們生活水平的提高,人們對健康的重視程度也日益增加,對連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的需求也會增加?；颊唠m然是一個利益相關(guān)集團,且人數(shù)眾多,但是無法相互協(xié)作,組成一個行動一致的組織。因此單個患者 (居民)在和其他三方的博弈中處于最為劣勢的地位。雙向轉(zhuǎn)診中,各利益相關(guān)者的利益相關(guān)程度、影響力、立場、受政策影響程度見表 1。

表 1 不同利益相關(guān)者的指標分析Tab le 1 The analysis of indexesamong different stakeholders

2 利益相關(guān)者行為分析

2.1 政府的意愿與行為 政府部門作為管理方,通過推進醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診,不僅能緩解目前醫(yī)療費用上漲過快的局面,而且還能加強衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性,提高居民對衛(wèi)生服務(wù)體系的滿意度。衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管者,衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高,符合其政治需要,尤其是在目前公眾對衛(wèi)生體制不滿的情況下。醫(yī)療費用過快上漲得到緩解,對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理部門來說,有利于其維護保險基金的收入和支出的平衡。因此醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診是符合政府和各個職能機構(gòu)的利益的,而且和他們的利益高度相關(guān),政府也應(yīng)利用自身的優(yōu)勢出臺政策扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),推進雙向轉(zhuǎn)診。也就可以推導(dǎo)出政府部門對雙向轉(zhuǎn)診持支持立場。這個支持立場是基于政府站在全民利益的角度而得出來的,然而不容忽視的一面是政府作為國民的代理人,會存在代理人被 “俘獲”的現(xiàn)象,即在國民對政府沒有有效約束的情況下,政府立場很容易被強勢的利益集團所左右。但無論如何,政府掌握著大量的資源,擁有制定政策的權(quán)力,對醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的影響是巨大的。

2.2 大型綜合醫(yī)院的意愿與行為 城市的大型綜合醫(yī)院大多患者眾多,床位利用率有的甚至超過 100%,對這些醫(yī)院而言,由于技術(shù)的相對壟斷性,不擔心沒有病源。這類醫(yī)院屬于強勢利益集團,有較大的話語權(quán),對政府的決策有很大的影響力,在與各方博弈的過程中,可以較為容易地爭取到符合自身利益的政策。推行雙向轉(zhuǎn)診,對于超負荷運轉(zhuǎn)、同時也有強烈擴張愿望的城市大型綜合醫(yī)院而言,不會反對,甚至有可能會在一定程度上給予支持。因為通過及時將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)到社區(qū),可以縮短住院日,加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn),使醫(yī)院單位時間內(nèi)的業(yè)務(wù)收入增加。另外,大型綜合醫(yī)院根據(jù)目前國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策形勢以及自身不斷擴張的內(nèi)在沖動,愿意與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加強合作。但是要注意到,目前很多醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診存在錯誤的認識,擔心患者轉(zhuǎn)到社區(qū)后,一旦出現(xiàn)意外情況,會引發(fā)醫(yī)療糾紛,因此沒有強烈意愿將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

2.3 中小醫(yī)院的意愿與行為 中小醫(yī)院在城市激烈的醫(yī)療市場競爭中,在技術(shù)和品牌方面競爭不過大型綜合醫(yī)院,在價格方面又無法和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)競爭。政府對普通醫(yī)院的扶持力度不大,一旦實施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診,普通醫(yī)院門診患者被大量分流,醫(yī)院利益受到明顯損害。但是普通醫(yī)院的社會影響力不如大型醫(yī)院,對政府政策和立場的影響不是很大,但是受到雙向轉(zhuǎn)診政策沖擊卻是最大的。因此中小醫(yī)院可能對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診持反對的立場。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的意愿與行為 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是雙向轉(zhuǎn)診的受益者,無論是實行社區(qū)首診制還是雙向轉(zhuǎn)診,都能增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量,從而增加機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將是雙向轉(zhuǎn)診的最大支持者。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的時間短,社會影響力還不夠大,尤其是長期以來政府重視程度較低,而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量多但力量分散,難以影響政府的決策。

2.5 患者 (居民)的意愿與行為 患者 (居民)是醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的主要受益者,表現(xiàn)為患者醫(yī)療費用下降,疾病經(jīng)濟負擔減輕,而且能獲得連續(xù)性照顧,衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高,生活質(zhì)量也隨之提高。但事實上現(xiàn)在患者 (居民)認為社區(qū)水平低,擔心轉(zhuǎn)回社區(qū)后病情出現(xiàn)反復(fù),得不到及時治療,因此現(xiàn)階段患者寧愿繼續(xù)留在大醫(yī)院康復(fù)[4]。隨著社會發(fā)展,居民對衛(wèi)生服務(wù)將會提出更高的要求,那時對衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性有更強的需求?；颊?(居民)通常不會形成嚴密的組織,因此對政府決策的影響力有限,更多時候反而是受到政府政策的影響,因此在雙向轉(zhuǎn)診實施過程中,政府對居民就醫(yī)的引導(dǎo)就顯得非常重要。

通過利益相關(guān)者分析,明確各利益集團對雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度和立場,同時也為政府制定雙向轉(zhuǎn)診政策提供了依據(jù)。在政策制定過程中,政府要平衡各方利益,不能犧牲或者忽視某一方的利益,否則雙向轉(zhuǎn)診無法持續(xù)開展下去。在上述分析中,我們看到由于大醫(yī)院床位利用率高,往往愿意將患者轉(zhuǎn)到社區(qū),因此政府出臺政策的時候,可以從床位利用率高的醫(yī)院開始雙向轉(zhuǎn)診試點,給予一些政策支持,甚至可以將大型綜合醫(yī)院某些床位利用率很高的臨床科室作為雙向轉(zhuǎn)診的試點,這樣就可以爭取到這些大醫(yī)院對雙向轉(zhuǎn)診工作的支持,也容易形成示范效應(yīng),轉(zhuǎn)變醫(yī)生的觀念,也能讓居民更好地了解雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)點。由此可見,大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診具有較高的可行性,只要政府政策引導(dǎo)得當,大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診是可以取得較好成效的。

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