陳之岳

美國(guó)醫(yī)改方案獲參眾兩院先后通過，雖然共和黨極力阻撓并在參議院全數(shù)投票反對(duì)，而兩院通過的方案仍有很大分歧，對(duì)美國(guó)這個(gè)唯一沒有全民醫(yī)保的高度發(fā)達(dá)國(guó)家來說。這是最佳新年禮物。

經(jīng)過25天日以繼夜地持續(xù)辯論，美國(guó)參議院終于在2009年12月24日圣誕前夕，清晨7時(shí)05分通過醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，票決結(jié)果為60票贊成(58位民主黨加上兩名無黨籍議員)、39票反對(duì)(全為共和黨議員)。眾議院已于2009年11月7日以220票贊成、215票反對(duì)的比數(shù)通過眾院版本的醫(yī)改法案。這是美國(guó)國(guó)會(huì)在近代史上繼1935年通過社會(huì)安全(養(yǎng)老金)法案和1965年批準(zhǔn)老人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃以來，最重要的一項(xiàng)立法成就。

為求通過多方妥協(xié)

在參院負(fù)責(zé)推動(dòng)醫(yī)改法案的，主要是民主黨(多數(shù)黨)領(lǐng)袖哈里·里德、財(cái)政委員會(huì)主席鮑卡斯和健康委員會(huì)主席克里斯汀·托德三大將。他們?yōu)榱耸贯t(yī)改法案能夠順利過關(guān)，而不得不“委曲求全”，盡量滿足唱反調(diào)的黨內(nèi)異議分子的需求，其中尤以近年來與共和黨一鼻孔出氣的李伯曼和內(nèi)布拉斯加州的班哲明·納爾遜為最。

在這兩名保守派參議員的堅(jiān)持下，民主黨領(lǐng)袖被迫刪掉聯(lián)邦政府可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)公司以與民營(yíng)保險(xiǎn)公司抗衡，使民眾能夠“貨比三家”而降低保費(fèi)的條文。眾院版本雖保留公營(yíng)保險(xiǎn)條文，但一般預(yù)料兩院協(xié)商時(shí)，眾院條文會(huì)被刪除。李伯曼堅(jiān)持要?jiǎng)h掉公營(yíng)保險(xiǎn)條文以討好民營(yíng)保險(xiǎn)公司的動(dòng)機(jī)是，康州首府哈特福為美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)之都，許多大保險(xiǎn)公司總部皆設(shè)于此，而他們又是李伯曼的政治金主，李氏從政以來至少已獲得保險(xiǎn)業(yè)百萬美元的政治捐獻(xiàn)。眾院版本禁止醫(yī)保涵蓋墮胎，也是民主黨向黨內(nèi)保守派低頭的結(jié)果。而納爾遜和路易斯安那州的女參議員瑪麗·藍(lán)道等人亦趁機(jī)向民主黨領(lǐng)袖進(jìn)行“政治勒索”，為他們的故鄉(xiāng)爭(zhēng)取到大筆經(jīng)費(fèi)。美國(guó)政治常被批評(píng)是一種“分贓制度”，此次國(guó)會(huì)醫(yī)改辯論即充分凸顯了這種畸形政治。

參院通過的醫(yī)改版本估計(jì)未來10年至少要花8710億美元，可使過去沒有保險(xiǎn)的3100萬人獲得保險(xiǎn)；眾院版本估計(jì)未來10年要花1.52萬億美元，可使3600萬人加入保險(xiǎn)。全美現(xiàn)有4600多萬人沒有醫(yī)保，一旦實(shí)施國(guó)會(huì)所通過的醫(yī)改法案，可望使沒有醫(yī)保的人數(shù)降至1800萬至2300萬人，即全美94％人口可獲得醫(yī)保。

要實(shí)施新醫(yī)保，經(jīng)費(fèi)從何而來?眾院主張向年收入超過百萬美元的夫妻和年收入超過50萬美元的個(gè)人課征5.4％的附加稅；參院則主張只對(duì)最昂貴的所謂“凱迪拉克級(jí)”醫(yī)保保單征收40％的消費(fèi)稅。參眾兩院版本有許多不同的細(xì)節(jié)，但最大的殊異在三方面，一是征稅方式，二是眾院列有公營(yíng)保險(xiǎn)條文，建議成立全國(guó)性的醫(yī)保交易系統(tǒng)，各州只要征得聯(lián)邦政府同意，也可自行建立州級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)，使公營(yíng)醫(yī)?？梢赃M(jìn)入市場(chǎng)與民營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，使民眾多所選擇，從而降低保費(fèi)；但參院未列入公營(yíng)選項(xiàng)條款。三是眾院禁止補(bǔ)助人工流產(chǎn)(墮胎)計(jì)劃，參院則允許聯(lián)邦補(bǔ)助人工流產(chǎn)保費(fèi)的投保人。眾院希望在2013年全面實(shí)施，參院訂為2014年。

參院與眾院版本相同之處在于：規(guī)定每人都要加入醫(yī)保，雇主必須為雇員投保；擴(kuò)大窮人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃；對(duì)投保的貧民加以財(cái)務(wù)資助；改善醫(yī)療效率和品質(zhì)；個(gè)人和雇主如拒絕投保將被處罰；政府將設(shè)法同藥廠談判以降低藥價(jià)。

共和黨為反對(duì)而反對(duì)

許多評(píng)論家認(rèn)為參眾兩院所通過的醫(yī)保法案在辯論過程中已被刪改得面目全非，與奧巴馬和民主黨原意相去甚遠(yuǎn)，特別是自由派人士最為不滿，他們是公營(yíng)選項(xiàng)的積極支持者。

曾在2004年參與角逐民主黨總統(tǒng)初選的前佛蒙特州州長(zhǎng)霍華德·狄恩(在奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)后辭去民主黨主席職務(wù))，在參院進(jìn)行最后表決前夕，挺身呼吁民主黨戰(zhàn)友不要通過醫(yī)改法案，令?yuàn)W巴馬和民主黨領(lǐng)導(dǎo)層頗為不悅。狄恩與現(xiàn)任白宮幕僚長(zhǎng)伊曼紐爾關(guān)系極壞，而狄恩本身是醫(yī)生又是自由派大將，故對(duì)已被溫和派和保守派削弱的醫(yī)改法案嗤之以鼻。奧巴馬則表示參眾兩院醫(yī)改版本有95％的內(nèi)容是他所期待的，他很感激兩院通過這項(xiàng)極其重要的法案，使絕大多數(shù)美國(guó)人民能夠獲益。

《華盛頓郵報(bào)》資深政治記者兼專欄作家布洛德(David S。Broder)痛批醫(yī)改法案“臭不可聞”，他說，民眾沒辦法一面捏著鼻子一面鼓掌叫好。布洛德表示，在國(guó)會(huì)審核過程中，醫(yī)改法案被強(qiáng)加太多不必要條款，奧巴馬在過去放任國(guó)會(huì)為所欲為，日后兩院協(xié)商整合歧見時(shí)，他必須親自出馬介人商議，以期法案更加完善。

但《紐約時(shí)報(bào)》自由派專欄作家、2008年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主保羅·克魯格曼(Paul Krugman)則持樂觀與肯定態(tài)度；他認(rèn)為醫(yī)改法案盡管有太多缺點(diǎn)和不足之處，但對(duì)美國(guó)人民而言，它卻是一項(xiàng)禮物，也是國(guó)會(huì)的一項(xiàng)偉大成就。民主黨領(lǐng)袖亦表示醫(yī)改法案不可能在立法之初就盡善盡美、人人滿意，以后可以逐步立法以補(bǔ)充和改進(jìn)法案的缺失。

共和黨發(fā)動(dòng)大批右翼名嘴、專欄作家和政客集體抨擊民主黨提出的醫(yī)改法案，大批保守派民眾亦在各地集會(huì)抗議，甚至組成所謂“茶黨”串聯(lián)各城市，共同“唱衰”醫(yī)保。他們指責(zé)奧巴馬是希特勒、斯大林，企圖在美國(guó)推行社會(huì)主義。保守派的反對(duì)聲浪極其浩大，導(dǎo)致民調(diào)反對(duì)醫(yī)保的人數(shù)屢超過支持者。國(guó)會(huì)共和黨在奧巴馬上臺(tái)后，“為反對(duì)而反對(duì)”的心態(tài)亦更形顯著，所幸民主黨在本屆國(guó)會(huì)中掌握兩院多數(shù)，而使醫(yī)改法案在歷經(jīng)驚濤駭浪后猶能斬將搴旗，這也是奧巴馬和美國(guó)人民最幸運(yùn)的地方。過去一向反對(duì)醫(yī)改的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)此次轉(zhuǎn)而支持醫(yī)改，以及擁有數(shù)百萬會(huì)員的美國(guó)退休者協(xié)會(huì)(AARP)力挺醫(yī)改，皆是醫(yī)改法案終能高奏凱歌的原因之一。