徐瀚峰 鄭 勤 張全安 王禮學(xué) 丁 婕

癌性疼痛是晚期癌癥患者常見的癥狀,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),60%～90%的晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛,其中有 50%為中至重度疼痛,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。鹽酸羥考酮為阿片受體純激動(dòng)劑,對(duì)腦和脊髓的阿片受體具有親和力,鎮(zhèn)痛作用類似嗎啡,鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng),口服后出現(xiàn)雙吸收時(shí)相,不僅能持續(xù)延長(zhǎng)疼痛控制時(shí)間,還能在服藥后 1 h內(nèi)快速起效,其生物利用度達(dá) 60%～87%,但臨床上有大量因各種原因不能口服用藥的晚期癌癥患者多采用注射療法止痛,給患者帶來(lái)痛苦和不便。因此我科從 2007年 10月至 2009年 01月間,對(duì)癌癥疼痛患者經(jīng)直腸給予鹽酸羥考酮控釋片,并與口服患者進(jìn)行止痛治療的對(duì)比研究,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參加觀察的患者均為我科 2007年 10月至 2009年 1月間的住院患者,共 51例,所有病例均確診為惡性腫瘤,并伴有中重度疼痛,1周內(nèi)未使用任何阿片類藥物,未合并其他鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥。無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能損害,所有患者都是不能或拒絕進(jìn)行化療和放療的晚期癌癥患者,依從性較好,能配合評(píng)價(jià)和觀察療效。疼痛類型:內(nèi)臟痛 23例,骨痛 17例,神經(jīng)痛23例,部分病例合并多部位多種類型疼痛。隨機(jī)分為A組(口服組)和 B組(經(jīng)直腸給藥組)。A組 25例,男性 17例、女性 8例,平均年齡(61.4±0.7)歲,疼痛類型:內(nèi)臟痛 11例,骨痛 10例,神經(jīng)痛 8例。部分病例合并多部位和多種類型疼痛。B組26例,其中男性 19例,女性 7例,中位年齡(59.8±0.3)歲,疼痛類型:內(nèi)臟痛 12例,骨痛 7例,神經(jīng)痛 15例。部分病例合并多部位和多種類型疼痛。兩組患者平均年齡、體質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

A組口服必須整片吞服,不可嚼碎或切半服用;B組患者則以涂有石蠟油手指把鹽酸羥考酮送入肛門齒狀線以上,起始劑量 10mg/次,每 12 h 1次,24 h后進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行劑量調(diào)整。所觀察病例最短用藥時(shí)間不得少于 2周。

1.3 疼痛評(píng)估與療效評(píng)定

1.3.1 疼痛評(píng)估 以數(shù)字分級(jí)法(NRS評(píng)分 0～10)來(lái)評(píng)估疼痛程度,無(wú)痛為 0分;輕度疼痛為 1～3分;中度疼痛為 4～6分;重度疼痛為 7～10分。

1.3.2 療效評(píng)定 根據(jù)以上記分,分為完全緩解(CR):治療后完全無(wú)痛;部分緩解(PR):疼痛較前明顯減輕,睡眠基本上不受干擾,能正常生活;輕度緩解(MR):疼痛較用藥前減輕,但仍感到明顯疼痛,睡眠仍受干擾;無(wú)效(NR):與治療前比較無(wú)減輕。有效率 =(CR人數(shù) +PR人數(shù))/總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組間用t檢驗(yàn),采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間

兩組中位起效時(shí)間分別為 39.1min(25～72min)及 41.3 min(20～69min);兩組中位鎮(zhèn)痛時(shí)間為 12.8 h及 12.1 h,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組療效的對(duì)比

A組有效率為 84.0%(21/25)。B組有效率為 84.6%(22/26),兩組有效率相比,P＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表 1。

表1 兩組療效的對(duì)比(例)

2.3 兩組不良反應(yīng)的對(duì)比

兩組在不良反應(yīng)上均主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和便秘,也可較少地出現(xiàn)頭暈、嗜睡及排尿困難等,兩組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異(P＞0.05),見表 2。研究中病例未出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺、譫妄、肌痙攣、癲癇發(fā)作和呼吸抑制等嗎啡類藥物不良反應(yīng),且以上不良反應(yīng)經(jīng)適當(dāng)治療均可消失、減輕或耐受。

表2 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 (例,%)

3 討論

對(duì)腫瘤患者特別是晚期腫瘤姑息治療的患者,首先要優(yōu)先解決癌癥疼痛。癌癥疼痛目前仍是一世界性問題,有效的止痛治療,對(duì)于提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量十分重要。

鹽酸羥考酮為半合成強(qiáng)阿片類藥,屬阿片受體激動(dòng)劑,主要作用于大腦和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體,為中樞鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛作用無(wú)劑量封頂效應(yīng),等效止痛作用強(qiáng)度是嗎啡的 2倍,血藥濃度與藥效作用之間相關(guān)性好[1]。鹽酸羥考酮控釋片適用于慢性疼痛患者,包括癌性疼痛及非癌性疼痛,可分別應(yīng)用于中、重度疼痛的第二和第三階梯的止痛治療,是 1種從二階梯直接跨越到三階梯的合理用藥,期間不需要進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換,并且可與各種非阿片類止痛藥和輔助藥聯(lián)用,無(wú)需考慮藥物間的相互作用[2～4]。近年來(lái)鹽酸羥考酮被認(rèn)為是 1種有效的抗癌痛藥物,支持鹽酸羥考酮作為癌痛一線治療的證據(jù)日漸增多。Riley等[5]指出鹽酸羥考酮控釋片對(duì)中重度疼痛可以產(chǎn)生有臨床意義的緩解作用,能改善各類疼痛患者的生活質(zhì)量。

藥物經(jīng)直腸給藥后的吸收途徑有兩條:①通過直腸上靜脈進(jìn)入肝,進(jìn)行代謝后再由肝進(jìn)入體循環(huán);②通過直腸下靜脈和肛門靜脈,經(jīng)髂內(nèi)靜脈繞過肝進(jìn)入下腔大靜脈,再進(jìn)入體循環(huán)。為此在應(yīng)用直腸給藥應(yīng)將藥物塞入肛門口約 2 cm處時(shí)可使給藥總量的 50%～75%的藥物不經(jīng)過肝,有效避免或減少肝首過效應(yīng);另一方面由于直腸的吸收面積小,吸收率取決于直腸內(nèi)有無(wú)糞便,應(yīng)用前應(yīng)告知患者排空大便以達(dá)最佳療效。鹽酸羥考酮控釋片直腸給藥后,38%鹽酸羥考酮快速釋放,62%持續(xù)緩慢釋放,用藥后出現(xiàn)雙吸收時(shí)相,藥物即釋部分 1 h內(nèi)起效,快速鎮(zhèn)痛;控釋部分持續(xù)起效,12 h對(duì)疼痛穩(wěn)定控制。

通過本試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照研究,經(jīng)口服給藥(A組)和經(jīng)直腸給藥(B組)患者在疼痛緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所研究的病例中沒有出現(xiàn)呼吸抑制、精神錯(cuò)亂、幻覺、澹妄發(fā)作等較嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此,各種不能口服鹽酸羥考酮控釋片的患者均可以選擇直腸給藥的方式。直腸給藥對(duì)那些不適口服用藥的患者將起到較明顯的止痛效果并提高其生活質(zhì)量,不失為 1種有效的、方便的治療途徑。

[1] 孫 燕,顧蔚萍.癌癥三階段指導(dǎo)原則〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:32～93.

[2] Coluzzi F,Mattia C.Oxycodone pharmacologicalprofileand clinical data in chronic pain management〔J〕.Minerva Anestesiol,2005,71(7～8):451.

[3] 黃宇光.慢性非癌痛與阿片類藥物治療〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2004,30(41):38.

[4] Levy MH.Advancement of opioid analgesiawith controlled-release oxycodone〔J〕.Eur JPain,2001,5(SupplA):113.

[5] Riley J,Eisenberg E,Muller Schwefe G,et al.Oxycodone:a review of its in themanagement of pain〔J〕.Curr Med Res Opin,2008,24(1):175.