鄧克學(xué) 韋 超 曹東興

肺炎性假瘤是肺內(nèi)少見(jiàn)病變。CT表現(xiàn)形態(tài)多樣,術(shù)前診斷仍較為困難。本組回顧性分析22例肺內(nèi)呈實(shí)變和周圍性不規(guī)則腫塊病變經(jīng)手術(shù)后證實(shí)為肺炎性假瘤的病變的CT平掃和 (或)增強(qiáng)掃描后的病灶的表現(xiàn),以進(jìn)一步提高對(duì)肺炎性假瘤的CT診斷的認(rèn)識(shí)。

方 法

搜集本院2006年1月～2009年7月間行CT檢查并手術(shù)病理證實(shí)為肺炎性假瘤的病例22例,男12例,女10例,最小年齡30歲,最大年齡76歲,平均53.7歲;臨床痰中帶血 12例,咳嗽咳痰15例,發(fā)熱3例,胸背痛 6例;病程最短 7d,最長(zhǎng)達(dá)4年。

采用GE lightspeed 16CT機(jī),管電壓 120kV,管電流200mA,0.8s/圈,常規(guī)5mm或7.5mm層厚。其中8例CT平掃、11例直接CT增強(qiáng)、3例CT平掃和增強(qiáng);增強(qiáng)采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇 (om nipaque)(300mg I)100m l,對(duì)比劑注射速度為4m l/s,延遲時(shí)間為45～50s。平掃及增強(qiáng)后的病人中18例病人回顧性1.25mm薄層重建,用以觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

結(jié) 果

1.病灶數(shù)量和位置

右肺13例,左肺9例,其中以右肺下葉和左肺上葉最多,分別為7例;1例為多結(jié)節(jié)灶,其余均為單病灶。

2.病灶形態(tài),大小和密度

病灶形態(tài)多樣,其中呈明顯大片實(shí)變影11例,合并巨大囊性占位1例,合并空氣支氣管征2例;周圍型不規(guī)則腫塊影11例,合并伴鈣化1例,最大徑1.5cm×2.0cm～6cm×5cm(圖1)。

15例病灶內(nèi)見(jiàn)多個(gè)不均勻分布大小不等的類圓形低密度影,邊界清,CT值均值 21.4HU(2.41～28.85HU),16例薄層重建后顯示灶內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度灶較常規(guī)層厚清晰,其中增強(qiáng)后14例顯示灶內(nèi)無(wú)強(qiáng)化低密度灶最為清晰,病理顯示這些無(wú)強(qiáng)化區(qū)為膿腫或壞死液化。實(shí)變區(qū)CT值平掃22.4HU(16.6～28.3HU),增強(qiáng)后45s為80.76HU(49～89.48 HU);病理提示為肺泡上皮細(xì)胞及纖維組織增生、泡沫細(xì)胞及多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及組織細(xì)胞增生(圖2,3)。

4病灶邊緣

10例周圍性腫塊中,輕度分葉者2例;邊緣毛糙不規(guī)則者4例,粗長(zhǎng)毛刺2例;血管集束者2例。22例病變13例一側(cè)有垂直胸膜的平直邊緣。4例有長(zhǎng)索條灶影向肺門或與肺門粘連。

5.縱隔淋巴結(jié)腫大

共見(jiàn)7例,其中5例為增強(qiáng)掃描,顯示腫大淋巴結(jié),最大者達(dá)1.8cm×1.5cm,增強(qiáng)后有明顯、均勻強(qiáng)化。手術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

討 論

肺炎性假瘤是非特異炎癥所致肺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤樣增生性病變,病因不甚清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系細(xì)菌或病毒感染后所致的腫塊樣病變。呈孤立性肺內(nèi)病變,是一種良性不明原因的肺部疾病,其發(fā)病率較低, 僅占肺內(nèi)病變的0.7%,病理上病變呈炎性細(xì)胞浸潤(rùn),包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及少量的嗜酸粒細(xì)胞、纖維母細(xì)胞以及結(jié)締組織。

肺炎性假瘤60%的病人均有臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難以及痰血,常常發(fā)生在年輕人,伴有發(fā)熱、疲勞或體重減輕,病灶較大,累及局部縱隔結(jié)構(gòu)或胸壁[1]。40%的病人無(wú)臨床癥狀和體征,病變發(fā)生年齡在1～77歲,40歲以下的病人占60%。本組病例中22例均為中年以上病人,其中男性多于女性,40歲以上病人16例,占72%,臨床以痰血、咳嗽及咳痰為主,19例,占86%。

肺炎性假瘤好發(fā)于中下肺葉和肺外周,病變可以跨段、跨葉。本組發(fā)生在兩下肺共12例,兩上肺10例。病灶位于肺外周18例,10例病灶跨葉、跨段。CT上形態(tài)表現(xiàn)多樣,有學(xué)者將其分為球型和團(tuán)塊型,球型呈圓形或橢圓形,邊緣光滑、銳利,密度均勻,邊緣清楚;團(tuán)塊型形態(tài)多樣,境界不清,邊緣模糊,周圍可見(jiàn)片狀炎性浸潤(rùn)[2]。球型炎性假瘤周圍機(jī)化,形成炎性假瘤的穩(wěn)定階段,即經(jīng)過(guò)炎性滲出、吸收,而后病變形成假包膜。而團(tuán)塊型炎性假瘤可能是病變的急性或亞急性階段,滲出尚未完全吸收,因而形成周圍的片狀或條索狀影。本組病例中以團(tuán)塊狀形態(tài)居多,22例病例中團(tuán)塊狀占17例,均屬急性或亞急性期,均與臨床有一定的癥狀和體征相符。

炎性假瘤術(shù)前診斷困難,常常容易與周圍型肺癌以及其他炎癥混淆。在報(bào)道的文獻(xiàn)中CT診斷正確者僅18.7%(9/48),其余被誤診為肺癌53.8%(21例),結(jié)核瘤22.9%(11例),良性病變 10.4%(5例),錯(cuò)構(gòu)瘤4.2%(2例)[3]。本組病例中術(shù)前誤診為周圍型肺癌8例,診斷為炎癥的10例,診斷為結(jié)核的 2例,不能確定診斷的2例。

本組22例病變中除具有以往文獻(xiàn)報(bào)道的CT特點(diǎn)外,下述特點(diǎn)有助于定性診斷:①病灶區(qū)域增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化,本組22例病例中14例增強(qiáng)病人,強(qiáng)化出現(xiàn)的時(shí)間均在增強(qiáng)后的45s達(dá)高峰,遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于周圍性肺癌增強(qiáng)后強(qiáng)化的時(shí)間窗,對(duì)于診斷有意義。明顯強(qiáng)化區(qū)域病理提示為血供豐富的炎性肉芽組織,而未強(qiáng)化區(qū)域?yàn)槟撃[或膿腔。與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4,5]。②病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不均勻分布的圓形或類圓形低密度影,增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化,本組22例中灶內(nèi)有此種征象者15例,占68%,增強(qiáng)后與強(qiáng)化的實(shí)變?cè)顑?nèi)形成明顯對(duì)比,且兩者之間分界明顯,術(shù)后病理證實(shí)為假瘤灶性壞死、液化囊腔、空洞。國(guó)內(nèi)作者報(bào)道19例病例中6例存在液化區(qū),其中4例液化區(qū)范圍較大,邊緣規(guī)則類似肺膿腫[6]。③薄層重建或增強(qiáng)后薄層重建對(duì)顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有診斷意義。本組22例病灶中10平掃和14例增強(qiáng)掃描中常規(guī)層厚的病灶內(nèi)低密度空洞性病變的顯示清晰度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于薄層重建的病灶內(nèi)的低密度影顯示,而增強(qiáng)后灶內(nèi)液化壞死或類圓形空洞影的顯示率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)層厚和薄層重建以及常規(guī)增強(qiáng)后的病灶的顯示。從而提示薄層重建以及增強(qiáng)掃描后薄層重建對(duì)顯示病灶內(nèi)類圓形低密度影對(duì)提示炎性假瘤診斷的重要意義。④本組病灶中團(tuán)塊型病灶13例邊緣可出現(xiàn)部分直板形態(tài),文獻(xiàn)中有作者將其稱為“平直征”, 并認(rèn)為是炎性假瘤的一個(gè)較具特征性的征象[3,7]。出現(xiàn)平直征征象的原因是:①病變邊緣纖維化牽拉;②病變發(fā)展至肺葉或肺段的邊緣而受到阻擋;③炎性腫塊受細(xì)支氣管或血管的阻隔而形成的邊界。

總之,肺炎性假瘤形態(tài)多樣,CT上極易與周圍型肺癌、肺慢性炎癥以及肺結(jié)核混淆。本組病例發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀實(shí)性腫塊內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)大小不等類圓形邊界清楚低密度影而呈膿腫或囊性液化壞死,增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化表現(xiàn)提示炎性假瘤。

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