孫 毅邢 偉郝 強(qiáng)生 晶張 衛(wèi)畢恒亮郭 帥沈倩瑾

目前CT已廣泛應(yīng)用于臨床大腸病變檢查,而64排CT(MSCT)以其大容量容積掃描及強(qiáng)大的后處理功能,進(jìn)一步拓寬了CT的臨床應(yīng)用范圍。本研究旨在運(yùn)用大腸充氣法64排CT檢查,探討其在大腸病變檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

選取2008年7月至2009年8月間在長海醫(yī)院疑診大腸病變,并經(jīng)腸鏡或手術(shù)病理證實(shí)的住院患者57例,全部行MSCT檢查,其中男性35例,女性22例,年齡17～76歲,平均57歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、便秘、黑便等。

2.檢查方法

檢查前2d少渣飲食,前1d流質(zhì)飲食,當(dāng)晚禁食,掃描前12h服用1500m l含硫酸鎂50g的液體徹底清潔腸道。檢查前60min分 3次口服 1750m l等滲 2.5%甘露醇液,以充盈小腸。掃描前右側(cè)臥位于CT掃描床,以自制結(jié)腸充氣裝置,經(jīng)肛門注入氣體約1500m l左右,常規(guī)平掃定位像觀察大腸充氣情況,后根據(jù)情況動態(tài)調(diào)整使腸道充氣滿意,矚患者勿將氣體排出。

使用Siemens Somatom Sensation Cardiac64層螺旋CT機(jī),管電壓120kV,電流80mA。取仰臥位先行全腹部及盆腔平掃,后采用團(tuán)注法動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用自動高壓注射器(Medrad,Inc)經(jīng)肘前靜脈注射對比劑碘普羅胺(370mg I/ml),總量80～120m l,流率4m l/s,重建層厚 1mm,間隔1mm,螺距1.4,卷積核B31s(中等銳利)。增強(qiáng)采用智能觸發(fā)掃描,觸發(fā)點(diǎn)設(shè)在膈肌水平腹主動脈,閾值為200HU。

數(shù)據(jù)傳輸至工作站,運(yùn)用多平面重組(MPR)、CT仿真內(nèi)鏡(CTVE) 、容積重建(VR)等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理,全面顯示大腸病變。由兩位資深主治醫(yī)師分析影像資料,對于不同意見經(jīng)討論得出一致結(jié)果。

3.統(tǒng)計(jì)處理

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)分析,P＜0.05定義為差異顯著性界值。

結(jié) 果

57例病例順利完成大腸充氣MSCT三期增強(qiáng)掃描,除2例因病人耐受性差、大腸充氣較少外,余病例腸道準(zhǔn)備滿意 (圖1),結(jié)腸腸腔擴(kuò)張內(nèi)徑4.0～6.8 cm,正常結(jié)腸壁厚度1～4mm,平均 2.5mm,增強(qiáng)后正常腸壁表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu),周邊脂肪間隙清晰。

1.總體檢出和診斷情況

橫斷面平掃和三期增強(qiáng)掃描結(jié)合多種后處理技術(shù)共診斷大腸變 46例、正常 11例,其中假陽性2例,假陰性3例,共誤漏診5例。MSCT檢出大腸病變的敏感度93.3%,特異度73.3%,準(zhǔn)確率91.2%,陽性預(yù)測值95.5%,陰性預(yù)測值76.9%,CT診斷與病理結(jié)果相對比,K=0.762,P＜0.05,兩者一致性較好。

CT診斷大腸病變46例中,位于結(jié)腸15例,直腸24例,5例黑斑息肉病彌漫分布于結(jié)腸與直腸內(nèi),定位準(zhǔn)確性100%。

2.各類疾病MSCT表現(xiàn)

2.1 潰瘍性結(jié)腸炎2例:多平面及曲面重組示結(jié)腸壁增厚,內(nèi)壁凹凸不平,腸管邊緣呈鋸齒狀,管腔變細(xì),結(jié)腸袋消失,形如“鉛管狀”,三期動態(tài)增強(qiáng)掃描管壁呈持續(xù)強(qiáng)化。腸周周圍脂肪間隙清楚,腸系膜密度增高模糊,CTVE示彌漫分布小息肉及小潰瘍(圖2)。

2.2 結(jié)直腸息肉 9例:多平面重組示腸腔內(nèi)0.5～5cm大小不等有或無蒂的息肉狀軟組織影,CTVE呈圓形或卵圓形腔內(nèi)隆起病灶,表面光滑。其中包括5例黑斑息肉病,CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)多發(fā)大小不一的息肉,較大息肉呈腫塊狀,腸腔狹窄,息肉增強(qiáng)后動脈期呈明顯強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期及延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化(圖3)。

2.3 結(jié)腸癌11例,直腸癌21例:腸壁局限性或環(huán)形增厚,厚度大于3mm,腸腔可見偏心性腫塊,較大腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清,增強(qiáng)后動脈期明顯強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期及延遲期逐漸減退,周圍或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大 (圖4)。多平面重組顯示價(jià)值大,CTVE顯示腔內(nèi)腫塊形態(tài)直觀。

2.4 直腸脈管瘤1例:沿直腸內(nèi)壁彌漫性生長腫塊,邊界清,密度均勻,均勻強(qiáng)化,腸周脂肪間隙清晰。

1例子宮內(nèi)膜直腸異位、1例結(jié)腸淋巴瘤無典型征象,術(shù)前誤診。

討 論

1.大腸充氣法優(yōu)點(diǎn)

大腸充氣法結(jié)合小腸陰性造影劑充盈法CT檢查優(yōu)點(diǎn)顯著:①病變定位準(zhǔn)確;②對清潔后充盈的腸管的腸壁及腸周顯示清楚明了。

有研究提出大腸病變檢查采用肛門注水作為對比劑,但受限于患者耐受性差異,并且注水壓力大可能造成癌細(xì)胞脫落造成種植性轉(zhuǎn)移。同時(shí),注水還會造成患者出現(xiàn)不同程度的肛直腸反射,造成局部腸壁增厚,不利于區(qū)別正常與異常腸壁[1,2]。本組病例采用大腸充氣法,大腸病變及腸管顯示清晰,操作簡單安全、方便,患者耐受良好,不影響后續(xù)治療,也適合于腸腔明顯狹窄而無法行結(jié)腸鏡檢查的患者,腸腔清潔灌腸后殘留的液體可以與注入的氣體形成雙對比,不影響病變顯示。注入大腸氣量以病人耐受為限,總量在1200～2000m l之間,平均約1500m l。參照結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[3],大腸耐受的壓力＜25mmHg,大大超過我們檢查時(shí)注氣壓力,如果注氣速度均勻、適量,大腸注氣無危險(xiǎn)性。但是,必須注意的是,對于病變嚴(yán)重且廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸癌,必須嚴(yán)密觀察患者的感受,切忌追求檢查質(zhì)量而導(dǎo)致腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在實(shí)際臨床工作中,未擴(kuò)張小腸常影響大腸病變診斷,且對腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出也存在一定影響[4,5]。本研究結(jié)合了小腸CT檢查腸道準(zhǔn)備的優(yōu)點(diǎn),囑病人檢查前60min分3次服用1750m l含2.5%甘露醇等滲液體,使各段小腸充盈滿意,充水的小腸與充氣的結(jié)腸區(qū)分一目了然,大腸壁及其周圍脂肪間隙顯示清楚。本研究未使用陽性造影劑,是因其密度較高,在平掃時(shí)對腸管顯示有一定幫助,但增強(qiáng)后會影響病灶強(qiáng)化程度的判斷。

2.大腸充氣法MSCT檢查在大腸病變診斷中的優(yōu)點(diǎn)

充分的腸道準(zhǔn)備,應(yīng)用MSCT三期快速掃描,各種重建方法綜合運(yùn)用,準(zhǔn)確細(xì)致的CT圖像判讀,這些都是本組研究成功的必要條件。64排MSCT可以薄層大范圍容積掃描,掃描速度快范圍大,掃描一次約7s,加上強(qiáng)大的后處理功能,可以清楚顯示病變部位及病變特征,對大多數(shù)大腸病變可以做出定性診斷。本組病例CT診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別達(dá)93.3%/3.3%及91.2%,高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]。①M(fèi)PR可以對病變行橫斷、冠狀、矢狀及斜面圖像處理,明確大腸病變性質(zhì),也可以對大腸癌進(jìn)行分期。利用曲面重建可以顯示迂曲的腸道全貌。在實(shí)際工作中,測量腫瘤至肛口的距離決定患者手術(shù)方式的選擇,而目前采用的直腸指診法與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有很大相關(guān)性,差異較大,而利用曲面重建可以精確測量肛口至腫瘤下緣距離,為臨床提供更多信息。②VR可以直觀顯示大腸腔的整體形態(tài)和輪廓,顯示大腸有無狹窄、狹窄程度、部位以及有無外壓性改變,但當(dāng)腸腔內(nèi)殘留液體較多則顯示不佳。③CTVE可以無創(chuàng)性從多個(gè)角度及方向顯示整個(gè)大腸腔內(nèi)的病變,無檢查盲區(qū),可為腸鏡提供檢查重點(diǎn),從而減少纖維大腸鏡檢查的盲目性,尤其對于梗阻性病變,可以越過梗阻部位,觀察近段腸管腔內(nèi)情況,以免漏診大腸多發(fā)病變,可以部分代替結(jié)腸鏡[8],但其無法顯示真實(shí)色彩,對較小浸潤性病變及潰瘍顯示無明顯效果,且當(dāng)腸腔內(nèi)水較多時(shí),也無法清晰顯示病變,只能作為結(jié)腸鏡檢查有益的補(bǔ)充。

對于腸道增強(qiáng)掃描時(shí)間,筆者也做了有益的探索。目前大多數(shù)醫(yī)院腸道CT增強(qiáng)檢查采用雙期掃描(動脈期25～30s,門脈期60～65s),多根據(jù)肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器強(qiáng)化特點(diǎn)推測得到,并不能完全反映腸道自身強(qiáng)化特征[9,10]。64排螺旋CT采用自動觸發(fā)掃描,增強(qiáng)的時(shí)間非常精確 .筆者利用CT灌注軟件研究時(shí)間-密度曲線,初步進(jìn)行了正常小腸壁強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間的定量測量,將自動觸發(fā)閾值改為200HU,即注射造影劑后25s,實(shí)質(zhì)期48～50s,延遲期58s,腸道強(qiáng)化滿意。

本組病例采用64排螺旋CT平掃加三期增強(qiáng)掃描,掃描范圍大(從膈肌至盆腔),若使用常規(guī)掃描條件(管電壓120kV,管電流100mA),則患者放射計(jì)量明顯增大,因此需要在保證圖像質(zhì)量前提下降低患者輻射計(jì)量。筆者將螺旋CT的毫安由100降至80,明顯降低病人受線劑量,且圖像質(zhì)量無明顯差異。

總之,大腸充氣法64排螺旋CT的應(yīng)用,可以進(jìn)一步提高大腸病變的定位及定性診斷的準(zhǔn)確率,值得在臨床應(yīng)用中推廣應(yīng)用。

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