王 勇,趙慶霞,張 潔*,韓雪萍,宋來君,周 輝,王樹凱

(1鄭州大學第一附屬醫(yī)院,鄭州 450052；2鄭州大學護理學院)

功能神經(jīng)外科手術的麻醉管理,要求在保證充分鎮(zhèn)痛、足夠通氣、血流動力學穩(wěn)定的同時,取得患者的術中配合,還要防止顱內壓升高和腦組織腫脹。靜脈輸注異丙酚和瑞芬太尼能夠維持更穩(wěn)定的血流動力學,但會導致術中呼吸抑制、低氧血癥等并發(fā)癥。Almitrine(ALM)是一種哌嗪類衍生物,能間接興奮呼吸中樞,使肺泡通氣不良部位的血流重新分配而改善通氣血流比例。2007年 6月 ～2008年 4月,我們在靜注異丙酚和瑞芬太尼的同時使用 ALM,探討 ALM在功能神經(jīng)外科麻醉中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 左側半球功能區(qū)膠質瘤擬行清醒開顱手術患者 30例,男 18例、女 12例,年齡 31～56歲,ASAⅠ ～Ⅱ級,體質量指數(shù) 22～28 kg/m2,無認知障礙和心肺疾病。將患者隨機分為 A、B兩組,各15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及 ALM應用方法 兩組均不用術前藥,入室后監(jiān)測血壓、心電圖、外周血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放靜脈,以 10 ml/(kg?h)輸注生理鹽水?；颊咦髠扰P位下行蛛網(wǎng)膜下腔置管,持續(xù)監(jiān)測腦脊液壓(CSFP),開顱前不用甘露醇。術側頭皮神經(jīng)阻滯后,經(jīng)靜脈靶控輸注異丙酚的效應室濃度(Ce)為 1.0～2.5μg/ml和瑞芬太尼 Ce 1.5 ng/ml,A組同時靜注ALM 5 mg,然后 4μg/(kg? min)持續(xù)泵入。B組則輸注等量生理鹽水,維持鎮(zhèn)靜期腦電雙頻指數(shù)(BIS)為 60～70。喚醒期降低異丙酚輸注濃度,直至喚醒患者能配合指令,維持該血藥濃度。瑞芬太尼調至 Ce 1.0 ng/ml。采用面罩吸氧,保留患者自主呼吸。如術中 Sp O2＜90%或呼吸頻率 ＜5次/min,置入喉罩或鼻咽通氣進行氣道干預。觀察并記錄鎮(zhèn)靜期 BIS值達到 70時即刻(T1)、30(T2)、60 min(T3)和喚醒期喚醒即刻(T4)、10 min(T5)、喚醒結束時(T6)的血流動力學指標(SBP、HR、RR)及SpO2、PaCO2,記錄 SpO2在 91%～95%的時間,T2、T6時取橈動脈血行血氣分析。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0軟件處理。組間計量比較采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 Fisher精確概率檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均成功完成喚醒手術,患者均對術中經(jīng)過無記憶。其中全切除 27例,次全切除 3例,無 1例術后出現(xiàn)長期神經(jīng)功能障礙加重。兩組血流動力學指標及 SpO2、PaCO2比較見表1。術中 A組 PETCO2＞55 mmHg(持續(xù) ＞5 min)0例,氣道干預 1例,SpO291%～95%的時間(11±8)min,喚醒時異丙酚值為(1.6±0.12)mcg/ml,打開硬腦膜前 CSFP為(17.6±8.2)mmHg,CSF放出量為(10±5)ml,異丙酚消耗量為(360±55)mg；對照組分別為 13例、4例、(57±22)min、(1.1±0.19)mcg/ml、(25.2 ±9.3)mmHg、(36 ±7)ml、(280 ±48)mg,兩組比較,P均 ＜0.05。

表1 兩組血流動力學指標及 Sp O2、PaCO2比較(±s)

表1 兩組血流動力學指標及 Sp O2、PaCO2比較(±s)

注:與 A組比較,*P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) PaCO2(mmHg)A組T1 105±11 59±12 72±13 70±18 97.5±1.2 24±6 T2 100±12 55±10 70±14 66±19 96.7±1.0 26±4 T3 99±14 55±11 70±15 67±17 96.6±1.1 27±5 T4 120±12 62±13 79±16 78±18 98.8±1.0 26±6 T5 125±16 66±10 80±13 78±19 98.5±1.0 25±3 T6 122±11 67±13 80±11 77±16 97.9±1.2 22±7 B組T1 102±7 57±10 71±12 74±19 94.3±2.1* 25±7 T2 96±13 52±11 68±13 73±14 93.1±2.1* 32±5*T3 95±17 53±9 67±14 70±16 93.8±1.9* 36±6*T4 122±13 61±14 80±15 80±16 96.1±1.0 35±7*T5 128±14 66±12 81±12 81±15 95.2±2.3* 30±4*T6 128±12 68±14 79±12 79±17 94.4±2.0* 28±5*

3 討論

ALM為一種哌嗪類衍生物,能改善通氣功能,增加潮氣量[1],Gottschall等[2]研究發(fā)現(xiàn),ALM通過抑制頸動脈體 I型細胞 K+流動,降低 K+通道活性、激活 Ca2+通道,對體位性通氣血流比失衡及呼吸系統(tǒng)病變具有較好的治療作用。臨床 ALM用于治療呼吸系統(tǒng)疾病時具有量效相關性,常用劑量為 20 mg靜推,但 8～12 μg/(kg? min)持續(xù)泵入,部分患者可出現(xiàn)輕度肺動脈高壓[3]。因此,本研究采用 5 mg負荷量,以 4μg/(kg?min)持續(xù)泵入,以消除肺動脈高壓的不利影響[3,4]。本研究中,A組各時點血流動力學變化與B組相似,提示ALM不影響循環(huán)血壓,因此對麻醉狀態(tài)下的腦灌注無不良影響。顱內壓的高低是腦灌注的另一主要影響因素,直接影響患者的預后。本研究顯示,A組打開硬腦膜前的顱內壓降低和 CSF放出量減少,提示 ALM可明顯降低患者的顱內壓。這除與 ALM能有效降低PaCO2外,可能還與其有利尿作用有關[5～7]。

目前,臨床所用呼吸興奮劑大多具有催醒或中樞興奮作用。而 ALM作用于頸動脈體和主動脈體,無直接中樞興奮作用。有研究顯示,ALM可影響線粒體電子傳遞,促進體內 ATP合成,改善患者的記憶功能,對呼吸衰竭所致昏迷患者有治療作用[2,8],在本研究中,兩組患者的 BIS值、術中知曉發(fā)生率無明顯差異,但 A組異丙酚用量大于 B組,提示所用劑量對鎮(zhèn)靜患者有催醒作用,可能與 ALM改善腦供氧,增加腦內 ATP合成有關。異丙酚和瑞芬太尼為新型強效麻醉和鎮(zhèn)痛藥,具有較強的呼吸抑制作用,與B組相比,A組術中低氧血癥發(fā)生率低,呼吸抑制明顯減少,均在無氣道干預下完成手術,提示 ALM低劑量即可有效對抗異丙酚和瑞芬太尼的呼吸抑制作用。

綜上所述,ALM用于功能神經(jīng)外科手術麻醉,能減少低氧血癥的發(fā)生率,且不引起血流動力學的劇烈波動,減少術中氣道干預的頻率,保證手術的順利進行。

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