李金林,周 姚,常榮華,李小石

(1上海梅山醫(yī)院,南京 210039；2溧水縣人民醫(yī)院,3高淳縣人民醫(yī)院)

“集束化”治療是臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用各項(xiàng)治療措施,規(guī)范治療行為,提高其可行性和依從性,改善患者預(yù)后的治療模式。2006～2009年,我們采用“集束化”治療重度有機(jī)磷中毒(HOPP)患者 102例,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇三家醫(yī)院住院 HOPP患者102例,男 47例、女 55例,年齡 18～ 71(38.2±16.9)歲；排除腫瘤晚期、慢性疾病服毒。中毒途徑均為口服；中毒農(nóng)藥為敵敵畏 21例,氧化樂果 17例,1605農(nóng)藥 15例,樂果 12例,對硫磷、甲胺磷各 9例,久效磷 5例,敵百蟲 7例,藥名不詳 7例；服藥量30～500(58.2±26.9)ml。急診住院 68例,由其他科轉(zhuǎn)入 34例。入 ICU時(shí)淺昏迷 30例,中度昏迷 57例,深昏迷 15例；伴呼衰 78例,休克 23例；急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評分(15.6±3.7)分；膽堿酯酶活性(8.6±5.9)%。入 ICU后呼吸、心臟驟停7例。依據(jù)是否行血液灌流將患者分為治療組 80例、對照組 22例,兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 ①器官支持:呼衰者及時(shí)開放氣道行機(jī)械通氣,呼吸、心跳停止者行心肺復(fù)蘇,休克者行抗休克治療。救治過程中,注意水電解質(zhì)及酸堿平衡,防治臟器功能不全。②清除毒物:對急診者徹底洗胃,每 4～6 h 1次,每次 500 ml,連續(xù) 3 d。洗胃后,保留胃管,經(jīng)胃管注入 20%甘露醇 250 m1或硫酸鎂 40 m1導(dǎo)瀉,連續(xù) 3～4 d。治療組用 HA型一次性血液灌流器及配套吸附劑行血液灌流,血流量150～200 ml/min,每日 1次,連續(xù) 1～ 2 d。對照組行有機(jī)磷中毒常規(guī)治療。③應(yīng)用復(fù)能劑:氯解磷定0.5 g、4次 /d,連續(xù) 3 d。樂果、敵敵畏中毒者使用氯解磷定 1 d。④聯(lián)用阿托品與 654-2:將阿托品化前1 h內(nèi)所用劑量配成阿托品 1 mg/ml,在隨后的 1 h內(nèi)進(jìn)行泵控,以心率 100次/min左右為準(zhǔn),心率 ＞100次/min可適當(dāng)減慢泵速,＜100次/min時(shí)靜注阿托品 1～2 mg；而后續(xù) 1 h阿托品泵注量則為前 1 h阿托品泵注和靜注的總量,以此類推。在泵注阿托品的同時(shí)肌注或靜注 654-2 10 mg,1次/4～6 h。3～4 d后以患者的體征為標(biāo)準(zhǔn),調(diào)節(jié)阿托品泵速,逐漸減量至改為口服維持,口服維持后逐漸將 654-2減量至停用。⑤營養(yǎng)支持:采用胃腸道營養(yǎng)支持方式,只要循環(huán)穩(wěn)定、聞及腸鳴音即可進(jìn)行；可用百普力和(或)能全力,每日逐漸加量；同時(shí)給予乳果糖和開塞露促進(jìn)腸蠕動(dòng),必要時(shí)間斷輸新鮮血漿支持治療。⑥加強(qiáng)監(jiān)測:建立搶救小組,早期以監(jiān)測心率和肺部體征為主,3～4 d后行綜合監(jiān)測,維持心率70～80次/min。治療后觀察患者住 ICU時(shí)間、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件,組間資料比較用 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均治愈出院,兩組住 ICU時(shí)間、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較見表1。

表1 兩組住ICU時(shí)間、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較(±s)

表1 兩組住ICU時(shí)間、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較(±s)

注:與對照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

組別 n 住I C U時(shí)間(d)阿托品用量(m g)昏迷后清醒時(shí)間(h)呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)對照組 2 2 6.1±2.6 5 6 2.1±2 3 4.5 1 5.1±4.5 7 8.5±3 4.3治療組 8 0 3.9±1.8* 1 6 5.3±8 5.7** 7.2±3.5**2 8.4±1 2.8**

3 討論

近年來,重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速,呼吸與循環(huán)支持、氣道維護(hù)、感染防治、水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持等救治措施已成為其優(yōu)勢。HOPP患者的死因多為致命并發(fā)癥,早期為呼吸驟停、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,晚期為感染、多器官功能衰竭綜合征等。文獻(xiàn)顯示,常規(guī)治療 HOPP的救治成功率為 61%～92%,而唐文杰等[1]利用 ICU單個(gè)優(yōu)勢救治 HOPP,救治成功率明顯提高。我們將搶救 HOPP的各項(xiàng)措施“集束化”后,不僅縮短患者療程,明顯提高其救治成功率；而且有較好的可行性和依從性。

有機(jī)磷中毒呼衰常見原因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭,與乙酰膽堿大量積聚于相關(guān)器官,引起神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。本文患者呼吸驟停和呼衰原因還與阿托品過量中毒[2]、阿托品減量過快、洗胃不徹底反跳、肺部感染、呼吸道管理不到位等醫(yī)源性因素有關(guān)。唐文杰等[1]報(bào)道,HOPP患者呼吸驟停、呼衰發(fā)病率為 73.3%,本組 83.3%。因此,在“集束化”治療中,應(yīng)以徹底清除毒物和防止二次中毒為主線,維持呼吸、循環(huán)平穩(wěn)為條件,合理用藥為基礎(chǔ),從而促進(jìn)臨床聯(lián)合各項(xiàng)措施,規(guī)范治療行為,充分發(fā)揮各項(xiàng)措施的作用。本文治療組結(jié)果顯示,通過血液灌流清除已吸收的毒素,可迅速取得較好療效。因此,有條件的醫(yī)院應(yīng)及早行血液灌流治療。在“集束化”措施治療時(shí),應(yīng)注意把握治療適應(yīng)證及時(shí)機(jī)等,以充分發(fā)揮各項(xiàng)措施的作用。

總之,我們體會(huì)在 ICU平臺上,對 HOPP患者需行“集束化”治療,以利于發(fā)揮 ICU的技術(shù)優(yōu)勢,保證各項(xiàng)治療措施有效實(shí)施,提高其救治成功率。

[1]唐文杰,錢曉明,孫海晨,等.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治體會(huì)[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2001,27(12):922.

[2]莫晨,龍超良.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床救治[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2009,4(5):332-335.