張崖冰 胡善聯(lián) 何江江 杜 蕾 黃 堃

1. 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

為了貫徹落實黨的十七大和上海市委九屆三次全會精神，保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展，降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病在社區(qū)診治，上海市衛(wèi)生局、上海市醫(yī)療保險辦公室、上海市發(fā)展與改革委員會(物價局)和上海市財政局于2008年12月19日發(fā)布了《關(guān)于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施基本藥品零差率的試行意見》，確定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心零差率收費西(中)藥目錄》(以下簡稱目錄)，總計藥品166種，其中西藥87種，中藥79種。[1]166個品種中有91個與國家基本藥物目錄(基層版)重合。該政策自2008年12月28日起試行。

表1 2008—2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品使用總體情況

本文通過對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購藥數(shù)據(jù)庫的分析，對該政策實施一年來的效果作一初步分析，以期對基本藥物政策有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所采用的數(shù)據(jù)來源于上海市藥品采購數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫記錄了上海市近乎全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購的信息，包括醫(yī)院級別，醫(yī)院名稱，藥品的名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝數(shù)量、包裝價格和金額等信息，其中價格為醫(yī)院采購的開票價格。

1.2 研究方法

從藥品采購數(shù)據(jù)庫選取2008—2009年(能用于研究的只有這兩年的數(shù)據(jù))所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)。以2008年作為政策實施前的基年，把2009年作為政策實施1年后的效果年。對數(shù)據(jù)庫中目錄內(nèi)的品種進(jìn)行標(biāo)示，并把標(biāo)示品種的劑型規(guī)整為目錄中的形式。分別計算零差率藥品和非零差率藥品的金額、增長率和構(gòu)成比。為了分析藥品用量和價格的變化，應(yīng)該把包裝數(shù)量折算成限定日劑量(Defined Daily Dose, DDD)，把包裝價格折算成DDD的價格。由于工作量較大，本文僅把2009年金額排序前20位的藥品作了這樣的折算，中藥的日劑量參照說明書，分別比較其數(shù)量和價格變化。

2 研究結(jié)果

2.1 總體情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際使用的零差率藥品為162個，另外4個并未被使用，它們分別是大黃碳酸氫納口服常釋劑型、顛茄口服常釋劑型、霍膽丸和羚羊感冒片。

2008—2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品使用總體情況見表1。2009年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心零差率藥品的使用金額為8.31億元，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部藥品的構(gòu)成比為17.54%。零差率藥品購進(jìn)金額的增長率為11.84%，低于非零差率藥品購進(jìn)金額的增長率(16.67%)，即零差率藥品的金額構(gòu)成比有一定程度的降低。2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部藥品的金額增長率明顯低于全市水平，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品的金額構(gòu)成比也有一定程度的降低。

零差率藥品的金額都比較小，在被使用的162個品種中，平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年金額在10萬元以上的品種只有7個，在1萬～10萬元之間的有44個，在1萬元以下的有111個(表2)。

表2 2009年平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心零差率藥品金額分布頻數(shù)

2.2 金額排序前20位零差率藥品的情況

金額排序前20位的零差率藥品如表3所示，其金額的累計構(gòu)成比接近70%，對這些品種的進(jìn)一步分析在一定程度上可以反映零差率藥品的整體情況。

2009年這20個零差率藥品的總用量略有增長，但總金額增長明顯，且增長率高于全部零差率藥品的增長率，總體價格水平也上升了11.25%(表4)。

表3 金額排序前20位的零差率藥品

表4 金額排序前20位藥品的數(shù)量、金額和價格情況

3 討論

3.1 零差率藥品目錄問題

目錄的科學(xué)性是政策得以有效實施的基礎(chǔ)。166個零差率藥品有4個未被使用，絕大部分的使用金額都很小，出現(xiàn)這種情況有兩種可能，一是目錄本身不科學(xué)，不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需要；二是目錄本身是科學(xué)的，但缺乏有效措施或存在經(jīng)濟(jì)阻力去推動目錄藥品的使用。所以，目錄的制定一定要以疾病治療指南為指導(dǎo)，采用循證的方法，并通過有效的激勵機(jī)制來保證目錄藥品的合理使用。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補償問題

2009年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心零差率藥品的使用金額為8.31億元，按照15%的加成率計算，由于實行藥品零差率而減少的收入為1.25億元。同期全市有284家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均每家需要補償?shù)慕痤~約為44萬元。這個數(shù)字無論對財政還是對醫(yī)保來說都應(yīng)該是力所能及的事情，但是，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否得到了足額的補償還需要進(jìn)一步的調(diào)研。如果補償不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很可能會規(guī)避目錄藥品的使用或采用其他方法，從而影響政策效果。

3.3 藥品零差率政策對藥品負(fù)擔(dān)的影響

從全部零差率藥品的金額構(gòu)成比和金額排序前20位零差率藥品的數(shù)量來看，該政策實施后零差率藥品的使用并沒有大幅增加，而零差率藥品的總體價格水平和金額都明顯上升，且全部藥品的金額也繼續(xù)增長?？梢?，藥品零差率政策并沒有起到有力地引導(dǎo)使用零差率藥品的作用，也沒有證據(jù)表明實施藥品零差率政策后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的藥品負(fù)擔(dān)減輕了。次均藥費由于受人均就診次數(shù)的影響而不能反映人均藥費，如果有人均藥費的數(shù)字就能佐證這一點。要減輕患者的藥品負(fù)擔(dān)，合理用藥、擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面并提高其保障水平具有更重要的意義。

3.4 藥品零差率政策對就醫(yī)流向的影響

盡管2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有藥品的金額增長率低于全市水平，但是由于零差率藥品的金額構(gòu)成比并沒有提高，所以這種相對低增長并不能被認(rèn)為是該政策實施的積極效果，而是用藥金額由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向二、三級醫(yī)院發(fā)生了移動，提示患者的就醫(yī)可能并沒有向社區(qū)下沉。與上一點同理，就診人次數(shù)由于受人均就診次數(shù)的影響而不能反映就診人數(shù)，如果有就診人數(shù)的數(shù)字就能佐證這一點。

3.5 藥品零差率政策對藥品價格的影響

就金額排序前20位的零差率藥品來看，總體價格水平盡管低廉但該政策實施后還是有了明顯的上升，而且上升的幅度接近原來的加成率。其中是否存在通過提高開票價而獲得暗折暗扣，以及是否由于補償不到位而迫使社區(qū)衛(wèi)生中心去尋求暗折暗扣需要進(jìn)一步的調(diào)研。在該政策的實施過程中以信息化為基礎(chǔ)的科學(xué)管理手段和以道德為基礎(chǔ)的行為調(diào)整規(guī)范顯得尤其重要。

通過上述初步分析可以看到，藥品零差率政策實施一年來，降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病在社區(qū)診治等主要政策目標(biāo)可能并未達(dá)到。隨著國家基本藥物制度的推行，藥品零差率政策已經(jīng)被融入其中，沒有必要對該政策本身進(jìn)行過多的研究。但是，零差率這一做法是否還要在基本藥物制度中繼續(xù)沿用值得進(jìn)一步探討。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 關(guān)于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施基本藥品零差率的試行意見(滬衛(wèi)基層[2008]11號)[Z]. 2008.