傅鴻鵬 單 楠

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2005年8月，上海市閔行區(qū)開(kāi)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的改革試點(diǎn)，用現(xiàn)代流通理論改革藥品流通方式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、患者、企業(yè)、政府多方的共贏，被業(yè)內(nèi)稱為藥品采購(gòu)配送的“閔行模式 ”，受到各界廣泛認(rèn)可。“閔行模式 ”是一個(gè)特例，還是具有普遍意義？是否具有推廣價(jià)值？是目前廣受關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

1 “閔行模式”的基本情況

模式一般指從特定理念出發(fā)，形成的一整套管理理念、工作內(nèi)容、基本程序，以及技術(shù)方法體系。[1]閔行區(qū)的藥品采購(gòu)管理方式被業(yè)界推崇為“閔行模式”，也具有其內(nèi)在構(gòu)成要素，其核心要點(diǎn)可歸納如下：

(1)管理理念。即“帶量采購(gòu)控制價(jià)格”的基本思路。這不僅是世界衛(wèi)生組織推薦的藥品采購(gòu)十二條原則之一，也是各類交易行為中通用的規(guī)則。

(2)主要做法。主要包括：① 政府負(fù)責(zé)集中采購(gòu)。由政府組織藥品采購(gòu)小組，匯集全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用量數(shù)據(jù)，組織開(kāi)展藥品采購(gòu)工作。② 按“一品一規(guī)一廠一商”方式采購(gòu)藥品。[2]即：一個(gè)藥品只確定一個(gè)規(guī)格，招標(biāo)小組預(yù)先篩選10個(gè)定點(diǎn)廠家，并繼續(xù)招標(biāo)流通環(huán)節(jié)的供應(yīng)商。一個(gè)藥品只選一個(gè)供應(yīng)商，并要求只從備選廠家中的一家進(jìn)貨。通過(guò)避免具體采購(gòu)過(guò)程中對(duì)采購(gòu)量的分解，實(shí)現(xiàn)了“帶量采購(gòu)”行為的最終落實(shí)，并在最終結(jié)算時(shí)獲得了招標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上4%左右的降價(jià)。

(3)輔助技術(shù)。主要包括：① 物流外包。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的藥品物流管理外包給物流企業(yè)，共享庫(kù)存，降低物流成本。② 供應(yīng)鏈管理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，運(yùn)用條形碼技術(shù)，建立藥品管理的綜合信息平臺(tái)，把藥品信息實(shí)時(shí)傳遞到招標(biāo)、采購(gòu)、供應(yīng)、使用以及政府監(jiān)督等環(huán)節(jié)，大幅度提高了工作效率。[3]③ 第三方結(jié)算。在銀行設(shè)立財(cái)政專戶，并在醫(yī)院采購(gòu)藥品的1—2周內(nèi)由銀行憑信用額度對(duì)供應(yīng)商及時(shí)結(jié)算。

2 “閔行模式 ”下的利益格局調(diào)整

判斷“閔行模式 ”是否具有推廣價(jià)值，首先要看該模式實(shí)施后的利益格局調(diào)整情況。一個(gè)好的政策措施實(shí)施后，能夠有效協(xié)調(diào)各方的利益，實(shí)現(xiàn)多方共贏，方能具備推廣的價(jià)值基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)患者、醫(yī)院、政府、供應(yīng)商、生產(chǎn)企業(yè)五個(gè)方面的利益相關(guān)者分析[4]，基本結(jié)論如下。

2.1 患者

患者受益顯著，表現(xiàn)為實(shí)施“閔行模式 ”后，2005—2008年期間閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診次均藥品費(fèi)用比2004年降低了12.4元，降幅15.7%，相當(dāng)于上海全市平均費(fèi)用的62.2%。出院患者平均藥品費(fèi)用2 103元，比2004年降低181元，降幅7.9%。[5]

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一方面從源頭解決了大處方和濫用藥品問(wèn)題，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)，服務(wù)行為逐步規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量有效提高。另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入明顯增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員收入從2004年到2009年增長(zhǎng)了48.8%。如果有損失，也只是部分醫(yī)生灰色收入消失，但這實(shí)際上避免了商業(yè)賄賂問(wèn)題的發(fā)生，防止了更大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 政府

通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)方式的改革，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥分離，優(yōu)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，有效推進(jìn)了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療改革進(jìn)程。同時(shí)，大幅度控制了醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)了政府財(cái)政投入基本穩(wěn)定情況下深入推進(jìn)衛(wèi)生改革的政策目標(biāo)。部分資料表明，由于采購(gòu)成本的控制，閔行區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)有所減輕。

2.4 供應(yīng)商

“閔行模式 ”實(shí)施后，當(dāng)?shù)卮笾行土魍ㄆ髽I(yè)更易于發(fā)揮現(xiàn)代物流和營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，整體運(yùn)營(yíng)效率有效提高。由于物流外包和供應(yīng)鏈管理降低了庫(kù)存成本、第三方結(jié)算方式使得回款期限從2個(gè)月縮短為1—2周，供應(yīng)企業(yè)流通成本普遍下降。但小型流通企業(yè)由于配送能力的局限性，市場(chǎng)份額快速縮小，成為該模式下的利益受損比較顯著的一方。

2.5 廠家

由于實(shí)施聯(lián)合帶量采購(gòu)，生產(chǎn)企業(yè)可以發(fā)揮生產(chǎn)的規(guī)模效應(yīng)，有效降低生產(chǎn)成本，為藥物價(jià)格下降留下了更大的空間。調(diào)查表明，廠家在招標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上向流通環(huán)節(jié)提供的結(jié)算折扣，主要來(lái)源于原報(bào)價(jià)中預(yù)備留給醫(yī)院的暗扣以及流通環(huán)節(jié)中物流成本的節(jié)省，對(duì)廠家本身利潤(rùn)未構(gòu)成實(shí)質(zhì)影響。

表1 “閔行模式 ”下的利益格局調(diào)整

從改革后利益格局的調(diào)整來(lái)看，“閔行模式 ”的實(shí)施效果是多方受益。所損失的主要是醫(yī)生的灰色收入和小型流通企業(yè)的市場(chǎng)份額，此外財(cái)政要承擔(dān)改革出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn)，潛存著財(cái)政資金損失的可能。三方的損失中，醫(yī)生和財(cái)政所承受的均是其本應(yīng)盡的義務(wù)，小型流通企業(yè)的損失最為直接。但按照我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的方向，要重點(diǎn)提高流通企業(yè)的集中度，解決流通企業(yè)的“小、散、多、亂”、藥品質(zhì)量無(wú)法保障、政府難以監(jiān)管等問(wèn)題，小型流通企業(yè)逐步向大型現(xiàn)代物流企業(yè)的轉(zhuǎn)型，應(yīng)是一種必然趨勢(shì)。小型流通企業(yè)遲早將面對(duì)生存問(wèn)題，“閔行”模式只是客觀上符合了國(guó)家對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)規(guī)范整頓的需求。

因此，總體上“閔行模式”具備推廣基礎(chǔ)和實(shí)際價(jià)值。

3 “閔行模式 ”的反對(duì)聲音

“閔行模式 ”引起了社會(huì)各界廣泛關(guān)注，在受到贊譽(yù)的同時(shí)，反對(duì)的聲音也時(shí)有出現(xiàn)，比如，從政府職能角度，有人認(rèn)為政府在組織藥品采購(gòu)中存在贏利動(dòng)機(jī)問(wèn)題，認(rèn)為政府不應(yīng)該干預(yù)藥品流通市場(chǎng)；從工作規(guī)范角度，有人認(rèn)為該模式中采購(gòu)價(jià)和招標(biāo)價(jià)不同，屬于二次議價(jià)，與現(xiàn)行文件不符合，并且二次議價(jià)將導(dǎo)致二次公關(guān)，使原先給醫(yī)院的商業(yè)賄賂轉(zhuǎn)移給招標(biāo)小組；從社會(huì)效益角度，有人認(rèn)為該模式將提高流通企業(yè)集中度，被淘汰流通企業(yè)人員失業(yè)將影響社會(huì)穩(wěn)定。但分析起來(lái)，這三方面的質(zhì)疑均不夠全面，具體分析如下：

首先，政府職能角度來(lái)看，藥品是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要產(chǎn)品。同時(shí)藥品市場(chǎng)也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)所謂“市場(chǎng)失靈”廣泛存在的領(lǐng)域,無(wú)論是經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的要求,還是國(guó)際通行經(jīng)驗(yàn)，政府的干預(yù)都是應(yīng)該的。有人認(rèn)為，由于閔行區(qū)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線，政府可以把藥品收入全數(shù)掌握，因此才有了控制招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格、規(guī)范醫(yī)院物流、降低藥品成本的動(dòng)力，最終建立了“閔行模式 ”。因此“閔行模式 ”不值得稱道。這一觀點(diǎn)忽視了“閔行模式 ”實(shí)施初期，面臨的是后果不可預(yù)料，對(duì)于財(cái)政而言是風(fēng)險(xiǎn)大于收益的客觀情況。應(yīng)該說(shuō)“閔行模式 ”形成的初期是基于政府責(zé)任，而非贏利動(dòng)機(jī)。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，也為有效使用財(cái)政資金，閔行區(qū)探索形成了“閔行模式 ”，最終實(shí)現(xiàn)了財(cái)政負(fù)擔(dān)一定程度的減輕，恰恰是當(dāng)?shù)卣ぷ髂芰?qiáng)的表現(xiàn)，而不應(yīng)本末倒置。

其次,閔行區(qū)在結(jié)算時(shí)獲得招標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上的折扣，被認(rèn)為屬于“二次招標(biāo)”，與既往的一些文件不一致。按照國(guó)際招標(biāo)領(lǐng)域的通常規(guī)則，招標(biāo)價(jià)和結(jié)算價(jià)存在差異是正常的，尤其回款期限長(zhǎng)短對(duì)結(jié)算價(jià)格有著直接的影響。因此“閔行模式 ”中招標(biāo)價(jià)和結(jié)算價(jià)不同，只是整個(gè)交易流程中不同環(huán)節(jié)的價(jià)格，而非兩次招標(biāo)。在商業(yè)賄賂問(wèn)題上，“閔行模式 ”已經(jīng)控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的問(wèn)題。該模式可能導(dǎo)致“二次公關(guān)”的問(wèn)題，恰恰說(shuō)明，該模式面對(duì)商業(yè)賄賂筑起了雙重防線。如果在這一模式下出現(xiàn)新的賄賂問(wèn)題，需要的是新辦法、新機(jī)制。以此來(lái)否定“閔行”模式所取得的成績(jī)是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

第三，不同部門(mén)、行業(yè)具有不同的職能。優(yōu)勝劣汰是任何一個(gè)行業(yè)中都存在的現(xiàn)象。被淘汰企業(yè)人員的就業(yè)問(wèn)題，政府已經(jīng)通過(guò)勞動(dòng)人事部門(mén)建立了多重保障機(jī)制。醫(yī)藥衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)在職能范圍內(nèi)最大限度關(guān)注如何保障全社會(huì)的健康水平。尤其我國(guó)醫(yī)藥流通行業(yè)規(guī)范的目標(biāo)是發(fā)展現(xiàn)代物流，提高行業(yè)集中度，從這一點(diǎn)“閔行模式 ”更是值得稱道的。

4 理論層面對(duì)“閔行模式 ”推廣的可行性分析

盡管“閔行模式 ”具備推廣價(jià)值，反對(duì)的聲音也不具備充分依據(jù)，但在現(xiàn)實(shí)中推廣必須考慮各方面的實(shí)際操作可行性。按照政策可行性評(píng)估的基本框架[6]，從政治、經(jīng)濟(jì)、行政、技術(shù)、倫理五個(gè)角度[7]，對(duì)“閔行模式 ”的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行可行性分析，基本結(jié)論為：推廣“閔行模式 ”符合國(guó)家大政方針的要求和社會(huì)倫理道德規(guī)范，在政治和倫理層面不存在可行性問(wèn)題。在技術(shù)層面，主要面臨藥品銷售條碼不規(guī)范的問(wèn)題，但是閔行區(qū)通過(guò)自行編碼已經(jīng)解決，意味著在外地推廣時(shí)這一問(wèn)題也不難解決?！伴h行模式 ”面臨的問(wèn)題主要存在于經(jīng)濟(jì)和行政兩個(gè)層面。

4.1 行政層面的可行性問(wèn)題

推廣“閔行模式 ”，行政層面的問(wèn)題主要源自于政府的決策意志和執(zhí)政能力，具體包括：(1)由于分級(jí)辦醫(yī)的體制，一個(gè)地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往由不同級(jí)別政府或政府部門(mén)舉辦。政府統(tǒng)一轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)供應(yīng)工作，面臨著體制內(nèi)不同級(jí)別政府和部門(mén)利益格局的調(diào)整，主辦政府部門(mén)需要投入較多的精力，才能平衡各方利益，把區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合起來(lái)。(2)“閔行模式 ”實(shí)施的方式，意味著主辦政府要在人力和資金上給予更多投入，承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是實(shí)施第三方結(jié)算，政府直接承擔(dān)著財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)財(cái)務(wù)問(wèn)題，主辦政府將難以處置。

以上兩個(gè)問(wèn)題的解決既受現(xiàn)實(shí)工作難度的影響，也取決于政府的主觀能動(dòng)性。在省級(jí)行政區(qū)內(nèi)，統(tǒng)一藥品供應(yīng)管理、開(kāi)展第三方結(jié)算，需要面臨省、地市、區(qū)縣三級(jí)政府的協(xié)調(diào)和責(zé)任分擔(dān)問(wèn)題，處理難度較大。在地市行政區(qū)范圍內(nèi)，只涉及兩級(jí)政府的協(xié)調(diào)，工作難度大幅度簡(jiǎn)化。兩類區(qū)域相比較，在地市行政區(qū)域內(nèi)推廣應(yīng)用的可行性比較高。這也和“閔行模式 ”實(shí)施的情況基本一致。

4.2 經(jīng)濟(jì)層面的可行性問(wèn)題

經(jīng)濟(jì)層面主要是影響實(shí)施“閔行模式 ”的基礎(chǔ)條件，涉及的主要問(wèn)題包括：

(1)集中采購(gòu)的規(guī)模效益問(wèn)題。集中采購(gòu)目的是通過(guò)增加采購(gòu)份額的方式提高采購(gòu)效率，如果一個(gè)地區(qū)藥品需要量很少，匯總起來(lái)采購(gòu)規(guī)模也不大，那么集中采購(gòu)就難以有效控制采購(gòu)成本，反而會(huì)憑空增加采購(gòu)管理成本。按2008年全國(guó)門(mén)診藥費(fèi)和住院藥費(fèi)合計(jì)4 600億、全國(guó)共420個(gè)地以上行政區(qū)城市(地級(jí)和副省級(jí)城市、直轄市的區(qū))、全國(guó)公立醫(yī)院診療人次占75%的數(shù)據(jù)粗略估計(jì),平均每個(gè)地級(jí)城市藥品銷售額在8.2億，高于閔行區(qū)藥品約7億元的招標(biāo)規(guī)模。另考慮到企業(yè)更關(guān)注招標(biāo)量對(duì)市場(chǎng)占有率份額的控制，可初步推斷，與閔行區(qū)實(shí)施“一藥一規(guī)一廠一商”聯(lián)合采購(gòu)的現(xiàn)實(shí)情況對(duì)比，全國(guó)絕大部分地市在招標(biāo)規(guī)模上可以滿足要求。

(2)配送的及時(shí)有效問(wèn)題。區(qū)域配送商數(shù)量和能力是否滿足需要是實(shí)施不同配送模式必須考慮的問(wèn)題。盡管目前我國(guó)各地藥物配送商數(shù)量不等，但至少均可滿足當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送的需要。如果允許一級(jí)配送商選擇二級(jí)配送商，實(shí)行轉(zhuǎn)配送，并對(duì)配送質(zhì)量負(fù)責(zé)，政府部門(mén)主要監(jiān)管一級(jí)配送商，那么配送環(huán)節(jié)的問(wèn)題解決應(yīng)是不難的。對(duì)于山區(qū)或偏遠(yuǎn)地區(qū)的配送，一些地區(qū)(如寧夏自治區(qū))在前期已經(jīng)試點(diǎn)了全自治區(qū)統(tǒng)一配送，配送地區(qū)中平原和山區(qū)相結(jié)合的招商方式。[8]實(shí)踐證明企業(yè)能夠接受并做好。另外，對(duì)這類地區(qū)也可單獨(dú)考慮,給予一定優(yōu)惠政策。

(3)實(shí)施物流外包和供應(yīng)鏈管理所需要的技術(shù)問(wèn)題。物流外包需要區(qū)域內(nèi)有現(xiàn)代物流企業(yè)可選擇，實(shí)施供應(yīng)鏈管理則需要醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有一定的衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)。這兩個(gè)問(wèn)題在“閔行模式 ”中并不處于核心地位，但由于能夠有效壓縮醫(yī)療機(jī)構(gòu)物流管理成本和藥品采購(gòu)成本，基本不存在政府、醫(yī)院等利益相關(guān)方主觀層面的反對(duì)，能否推廣主要取決于當(dāng)?shù)氐奈锪鳂I(yè)發(fā)展情況、信息化程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。物流外包和供應(yīng)鏈管理在企業(yè)管理中早已是成熟的技術(shù)，只是在醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用比較晚。我國(guó)東部地區(qū)和內(nèi)地規(guī)模較大的城市，物流業(yè)發(fā)育較為成熟，信息化發(fā)展水平也比較高，多數(shù)已具備實(shí)行物流外包和供應(yīng)鏈管理的基礎(chǔ)。

統(tǒng)一實(shí)施物流外包、供應(yīng)鏈管理，在以省為區(qū)域的范圍內(nèi)，面臨著區(qū)域地理情況復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡程度的問(wèn)題?？朔乩聿町惡徒?jīng)濟(jì)不平衡方面的障礙，難度相對(duì)較大。兩類區(qū)域相比較，仍然以地(市)區(qū)域內(nèi)推廣應(yīng)用的可行性比較高。

表2 “閔行模式 ”推廣的可行性分析

5 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣“閔行模式 ”的可行性分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是目前實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的主體，也是探討該模式是否可推廣的重點(diǎn)問(wèn)題。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣“閔行模式 ”，同樣涉及到區(qū)域范圍的問(wèn)題，一般有以省為范圍和以市為范圍兩種方式。兩類區(qū)域內(nèi)推行的可能情況和問(wèn)題分析如下。

5.1 以地市為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣

基本的可行性分析結(jié)果與地市區(qū)域內(nèi)推廣的結(jié)果一致。區(qū)別在于：(1) 只在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)推廣，藥品集中采購(gòu)總量和市場(chǎng)份額會(huì)有所下降，價(jià)格下降空間會(huì)縮小。(2) 由于基層機(jī)構(gòu)分布比較廣泛，配送成本的下降幅度可能會(huì)略小，但理論上不會(huì)高于現(xiàn)有配送成本。(3) 開(kāi)展物流外包、供應(yīng)鏈管理改造需要前期投入一定費(fèi)用。由于藥品的總量可能偏少，帶來(lái)的成本控制收益會(huì)有所下降，前期投資的回收期延長(zhǎng)，但長(zhǎng)期看仍能帶來(lái)成本控制的效果。閔行區(qū)供應(yīng)鏈管理改造由企業(yè)出資，在地級(jí)市全市統(tǒng)一采購(gòu)的情況下，這一方式仍具可行性。但如果只在基層機(jī)構(gòu)實(shí)施，企業(yè)出資改造的動(dòng)力會(huì)有所下降，政府在實(shí)施改革的前期，可能需要一定的前期資金投入。(4) 在部分地級(jí)市中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多為社會(huì)舉辦或者醫(yī)院舉辦，政府直接舉辦的比較少，推行“閔行模式”可能會(huì)演變成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)合采購(gòu)。

總體上，從實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益的角度考慮在地市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣“閔行模式 ”，仍然具備可行性，只是預(yù)期效果可能會(huì)小一些。除規(guī)模效益略低外，“閔行模式 ”推行的其他效果仍然存在。短期內(nèi)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口數(shù)量比較多、政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的地區(qū)，推行的可行性比較大。

5.2 以省為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣

以省為區(qū)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣與在地市區(qū)域內(nèi)推廣相比較，區(qū)別在于：(1) 全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)集中采購(gòu)，藥品集中采購(gòu)總量和市場(chǎng)份額會(huì)比較大，價(jià)格下降空間會(huì)略大。(2) 全省范圍內(nèi)基層機(jī)構(gòu)分布過(guò)于廣泛，且配送企業(yè)在招標(biāo)業(yè)務(wù)中只負(fù)責(zé)基層機(jī)構(gòu)的配送，配送成本可能會(huì)上升。如果實(shí)行二級(jí)配送，又可能引發(fā)配送效果問(wèn)題。(3) 由于機(jī)構(gòu)數(shù)量多、規(guī)模小、分布散，開(kāi)展物流外包、供應(yīng)鏈管理改造的前期投入成本相比較高，尤其全省范圍內(nèi)信息系統(tǒng)的建設(shè)，需要長(zhǎng)期的過(guò)程。(4) 在第三方支付的主體、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)返還的比例等方面可能會(huì)出現(xiàn)一定的爭(zhēng)執(zhí)。

此外，介于地市和省之間，還有一種區(qū)域地市聯(lián)合的可能形式，能否采用主要取決于當(dāng)?shù)氐牡厥姓g的合作溝通。

綜上分析，本研究基本結(jié)論為：“閔行模式”在實(shí)踐上具有推廣的價(jià)值基礎(chǔ)，理論上具有推廣的可行性，尤其以在地市級(jí)行政區(qū)內(nèi)推廣可行性更高一些。在推行過(guò)程中，隨著具體方式的不同，該模式將面臨著總體效益的差異，政府需要有一定的決策意志并投入相應(yīng)的精力才能確保該模式的成功應(yīng)用。

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