張珂 賀晶 焦玲潔

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

隨著輔助生育技術(shù)的進步和廣泛開展,雙胎妊娠發(fā)生率逐年上升,而雙胎生長不一致是雙胎妊娠特有并發(fā)癥,所帶來的臨床問題與雙胎妊娠結(jié)局和圍生期病死率息息相關(guān),也越來越受圍產(chǎn)界的關(guān)注和重視。本研究通過對雙胎妊娠的孕婦進行臍動脈血流的測定,追蹤其圍產(chǎn)兒及妊娠結(jié)局,探討臍動脈收縮期最大速率(S)和舒張期最大速率(D)的比值在雙胎妊娠預(yù)測胎兒發(fā)育的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年8月～2009年7月在本院住院分娩的雙胎妊娠孕婦共225例,其中正常孕婦116例、妊娠期膽汁淤積癥46例、子癇前期22例、胎膜早破26例、羊水過少15例。

1.2 方法 應(yīng)用南昌科利有限公司生產(chǎn)的SOD-6E型多普勒超聲臍動脈血流檢測儀,探頭頻率為5MH z,孕婦取低半臥位,在B超探頭引導(dǎo)下分別對2個胎兒的臍帶游離部位進行臍動脈血流檢測,選擇2個胎兒臍動脈S/D值差＞0.4[1]共110例為研究組,2個胎兒臍動脈S/D值差＜0.4共115例為對照組,并隨訪2組新生兒體重,圍產(chǎn)兒結(jié)局。研究組年齡22～31歲。平均27.2歲。孕周31～38周,平均34.1周;對照組年齡22～30歲。平均28.2歲。孕周32～38.5周,平均34.6周,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,檢查結(jié)果距分娩日期小于1周。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 雙胎發(fā)育不均衡: 雙胎出生時體重之差≥20%。雙胎發(fā)育均衡:體重之差＜20%。體重差計算公式為(大體重-小體重)/大體重×100%[12]。

1.3.2 子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP)、胎膜早破、羊水過少、雙胎輸血綜合征(Tw in-twin T ransfusion Syndrome,TTTS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考文獻[3]。

1.3.3 臍動脈S/D值異常超過相應(yīng)孕周正常值第五百分位數(shù)為異常[44]。

1.3.4 圍產(chǎn)兒結(jié)局不良:有以下情況中的1項者為圍產(chǎn)兒結(jié)局不良:①小于胎齡兒;②新生兒窒息:出生時Apgar評分≤7分者;③胎死宮內(nèi);④新生兒畸形;⑤新生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件包,統(tǒng)計分析采用χ2檢驗和 Fisher確切概率法。P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組臍動脈S/D比值與胎兒發(fā)育狀況的比較 在研究組中110例中發(fā)生胎兒不均衡生長68例,其發(fā)生率為61.3%,明顯高于對照組115例中27例,其發(fā)生率為23.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表 1。

表1 兩組臍動脈S/D比值與胎兒發(fā)育狀況的比較

2.2 2組臍動脈S/D比值與圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 在研究組中當(dāng)S/D值異常增高為74.6%。明顯高于對照組的30.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在研究組中發(fā)生TTTS12例、SGA 110例、胎死宮內(nèi)10例、新生兒窒息15例、新生兒死亡12例、新生兒畸形21例,高于對照組的 SGA 28例,新生兒窒息2例、新生兒畸形4例,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01、P＜0.001)。見表2。

表2 兩組臍動脈S/D比值與圍產(chǎn)兒結(jié)局比較(例數(shù))

2.3 2組母體并發(fā)癥比較 在研究組中110孕婦中合并ICP46例、子癇前期22例、胎膜早破26例、羊水過少15例,明顯高于對照組有的ICP10例、子癇前期6例、胎膜早破7例、羊水過少2例。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01、P＜0.001)。見表3。

3 討論

3.1 臍動脈S/D比值與胎兒發(fā)育狀況的關(guān)系 臍動脈S/D比值是臨床常用的評估胎盤血流灌注情況和胎兒宮內(nèi)狀況的重要指標(biāo),它受胎盤血管阻力及胎兒循環(huán)功能的影響,對臨床診斷和治療有很好的參考價值,尤其在預(yù)測胎兒生長受限、胎兒窘迫等方面[5]。Emanuel等[5]報道在雙胎妊娠中,運用臍動脈血流檢測可以預(yù)測圍產(chǎn)兒的結(jié)局。雙胎生長不一致是諸多影響圍產(chǎn)病死率的雙胎妊娠特有并發(fā)癥,目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙胎出生時體重之差≥20%。雙胎生長不一致的原因尚不明確,從胎盤檢查可以發(fā)現(xiàn)其特征性變化,2胎盤絨毛組織完全分開,但在2個胎盤之間有明顯的血管交通,較小的胎兒通過這些交通血管接受的血液少于較大的胎兒,這些異常的胎盤結(jié)構(gòu)不僅在單絨毛膜雙胎而且在雙絨毛膜雙胎都可以成為胎兒生長不一致的因素[7]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),無論是雙絨毛膜還是單絨毛膜雙胎,不一致生長的小胎兒的胎盤重量小。近年來的研究發(fā)現(xiàn),因絨毛發(fā)育不成熟導(dǎo)致的胎盤功能不良,與胎盤的氨基酸轉(zhuǎn)異常有關(guān)[8],更重要的是證實了在單絨毛膜雙胎生長不一致的生長受限胎兒(FGR)比適于孕齡胎兒(appropriate gestational age,AGA)的動脈血流阻力增加[9]。在本組資料中,當(dāng)2個胎兒S/D比值差＞0.4的研究組中發(fā)生雙胎生長不一致明顯高于對照組(P＜0.05),顯示較小胎兒的胎盤存在著高阻抗,胎盤血灌注不足,影響了胎兒的生長發(fā)育,由此,臍動脈S/D比值在雙胎妊娠中預(yù)測胎兒生長不一致有很好的預(yù)測作用。

表3 兩組母體并發(fā)癥比較

3.2 臍動脈S/D比值與圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性 胎兒臍動脈血流速波反映了胎兒胎盤血流動力學(xué)的變化,與胎盤循環(huán)密切相關(guān)。臍動脈S/D值的測定因不受聲束、血管面積及角度的影響,是反映胎盤血管阻力的主要指標(biāo),也是判斷胎盤功能的可靠指標(biāo),1條臍動脈代表近50%的胎盤血管床阻力。當(dāng)血流阻力指標(biāo)升高時,胎盤血流量減少,尤其舒張末期血流減少,阻力指標(biāo)上升達到一定程度會導(dǎo)致血流的中途斷絕,甚至出現(xiàn)逆流波形。在本組資料中,研究組的S/D值異常增高達74.6%,且新生兒窒息、胎死宮內(nèi)等圍產(chǎn)兒預(yù)后不良明顯高于對照組(P＜0.01)。這再次顯示雙胎生長不一致存在著由于胎盤高阻抗而引起的子宮胎盤循環(huán)障礙,造成宮內(nèi)缺氧環(huán)境,極易發(fā)生圍產(chǎn)兒不良預(yù)后,尤其是胎兒生長受限。由此,研究組SGA發(fā)生率高達50%,圍產(chǎn)兒死亡率為10%。多數(shù)學(xué)者認為,2胎兒生長不一致對雙胎兒有很大的危害性。2胎兒體重差＞15%,則表明較小體重胎兒有FGR的可能,具有較大的圍產(chǎn)兒死亡率,既使生存也常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。值得一提的是,本組資料中,發(fā)生TTTS12例,都發(fā)生在S/D值異常,并有10例為舒張期缺如(Absent end-diastolic flow,AEDV)。A rabin等[10]認為妊娠中晚期出現(xiàn)AEDV對圍產(chǎn)兒不良結(jié)局具有可靠的預(yù)測價值,而且AEDV出現(xiàn)時間越早,圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。特別在妊娠32周左右或之前 ,圍產(chǎn)兒死亡率可高達 80%。本研究中出現(xiàn)AEDV的10例在妊娠31～33周,均發(fā)生胎死宮內(nèi)。因此,當(dāng)臍動脈S/D值異常增高與圍產(chǎn)兒預(yù)后不良有很好的相關(guān)性,尤其是出現(xiàn)AEDV,是胎兒的危險信號。

3.3 母體并發(fā)癥與雙胎生長不一致的相關(guān)性 雙胎妊娠是1種高危妊娠,妊娠并發(fā)癥明顯增加。妊娠期高血壓疾病是常見并發(fā)癥之一。有報道顯示妊娠期高血壓疾病與體重不協(xié)調(diào)存在著相關(guān)性,因其病理基礎(chǔ)為全身小動脈痙攣,子宮胎盤血流量明顯減少,可通過臍動脈S/D值增高所表現(xiàn)。其發(fā)生的時間越早,導(dǎo)致胎盤缺血及胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)越嚴重,故發(fā)生胎兒生長受限的危險性越大,胎兒的預(yù)后往往不良。而雙胎因其子宮張力較大,宮腔空間相對較小限制了胎兒生長,同時子宮-胎盤血流量阻力增高,氧和營養(yǎng)物質(zhì)的交換相對不足,可導(dǎo)致胎兒生長不均衡,嚴重者雙胎發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限。當(dāng)雙胎間臍血流值大于0.04時,往往合并S/D值異常升高。由此,本組資料顯示子癇前期、ICP、胎膜早破、羊水過少發(fā)生在研究組明顯高于對照組。ICP在雙胎妊娠中發(fā)生率較單胎妊娠明顯增加,在本組資料中ICP的發(fā)生率為32.7%,明顯高于單胎妊娠的4.5%[11].ICP和羊水過少的孕婦同樣也存在著胎盤高阻抗的宮內(nèi)環(huán)境[12],這也是導(dǎo)致雙胎生長不一致的原因所在。

鑒于臍動脈S/D值異常與雙胎的圍產(chǎn)兒不良預(yù)后有很大的相關(guān)性,在產(chǎn)前檢查時應(yīng)及時行臍動脈血流檢測,并結(jié)合其他檢測手段,綜合判斷胎兒宮內(nèi)狀況。當(dāng)2個胎兒臍動脈S/D值差＞0.4,往往提示雙胎妊娠生長不一致,應(yīng)予及時干預(yù)和治療,從而改善妊娠結(jié)局。

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