453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 冉君花 劉輝

顱腦損傷引發(fā)進一步的創(chuàng)傷性反應，如能耗增加、負氮平衡、體重丟失、低蛋白血癥及底物氧化改變[1]，同時也伴隨著應激性消化道潰瘍出血及腸源性感染等一系列胃腸道并發(fā)癥。為了觀察早期(在血流動力學穩(wěn)定及生命體征平穩(wěn)后盡可能早)腸內營養(yǎng)支持對重型腦損傷后胃腸道功能及體重的影響，作者以嚴重顱腦損傷住院患者為對象進行臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自2005年8月～2008年10月，對我院神經外科經臨床和CT證實為嚴重腦損傷，并行開顱手術后存活的80例患者隨機分成兩組。上述患者均符合以下條件：①年齡12～57歲。②單純顱腦外傷，入院時GCS評分5～7分，研究期間死于腦損傷者不包括在內。③既往無心、肺、肝、腎和內分泌疾患史。④傷后48 h內無消化道應激性潰瘍并出血。⑤入院時間均在傷后12 h內。研究組40例，其中男31例，女9例；硬膜外血腫21例，硬膜下血腫11例，腦內血腫8例。對照組40例，其中男29例，女11例；硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，腦內血腫8例。兩組病例資料差異無顯著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究組：傷后如生命體征平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定盡早開始鼻胃管注入高蛋白營養(yǎng)素(廣東韶關富力康保健品有限公司生產，420 kcal/100 g，氮熱比1∶109)和高蛋白勻漿 (廣東韶關富力康保健品有限公司生產，400 kcal/100 g，氮熱比1∶125)的混合物。首日應用低劑量高蛋白營養(yǎng)素(稀釋后)300～400 mL/d，若無明顯腹脹、腹瀉及反流等消化道不良反應，則根據個體差異由少到多加入高蛋白勻漿逐漸增至足量(1 500～2 000 mL)，不足部分靜脈補充。熱量(即非蛋白質熱量)為104.60 kJ/(kg·d)，含氮量0.20 g/(kg·d)，非蛋白質熱量和含氮量比值為523 kJ∶1 g。對照組：僅腸內喂養(yǎng)時間上與研究組不同，按傳統(tǒng)方法傷后6 d取用鼻飼流質，余均與觀察組相同。

1.3 臨床觀察指標 研究期間的胃腸功能變化及胃腸道營養(yǎng)的耐受性 (包括上消化道出血、胃內容物返流、腹脹、腹瀉、便秘、拒食等)；入院及傷后4周體重變化；入院及傷后每周肱三頭肌皮褶厚度 (TSF)，上臂中點處臂圍(AC)計算出臂圍(AMC)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 10.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組胃腸道并發(fā)癥比較 研究組出現腹脹、上消化道出血、嘔吐反流等胃腸道并發(fā)癥均明顯少于對照組(表1)。

表1 兩組患者胃腸道并發(fā)癥的比較(n=40)

2.2 兩組患者體重比較 傷后14 d和28 d研究組的體重均明顯高于對照組(表2)。

表2 兩組患者體重比較[n=40，(±s)kg]

表2 兩組患者體重比較[n=40，(±s)kg]

注：與對照組比較，★P＜0.05

組別 入院時 傷后7 d 傷后14 d 傷后28 d研究組 59.81±5.50 57.98±5.65 56.87±6.07★ 57.78±4.34★對照組 60.64±6.19 57.89±6.05 53.95±5.93 52.20±6.21

2.3 兩組TSF和AMC比較 觀察組傷后第14天、28天的TSF和AMC均明顯高于對照組(表3)。

表3 兩組患者TSF和AMC比較[n=40，(±s)mm]

表3 兩組患者TSF和AMC比較[n=40，(±s)mm]

注：與對照組比較，★P＜0.05

傷后時間(d) 研究組12.19±5.81 23.01±2.89 12.22±6.13 23.15±3.10 7 11.73±6.79 23.92±3.18 12.02±5.35 22.52±4.38 14 8.25±3.25★ 21.35±3.25★ 6.76±3.72 20.05±4.21 28 9.24±5.90★ 22.19±3.24★ 6.61±3.14 17.12±3.20對照組TSF AMC TSF AMC 1

3 討論

嚴重創(chuàng)傷后機體處于應激狀態(tài)，在交感神經系統(tǒng)的作用下內臟血流重新分配以保證心、腦等重要器官的血液供應，胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)[2]，加上腦外傷累及丘腦下部和低位腦干引起自主神經和內分泌失衡，導致胃腸黏膜屏障損害程度嚴重。研究表明胃腸營養(yǎng)早期使用可減低與腸黏膜完整性相關的敗血并發(fā)癥以減少高代謝，減少顱腦傷病死率[3]。

本研究結果表明，研究組出現腹脹、上消化道出血、嘔吐反流等胃腸道并發(fā)癥均明顯少于對照組，可能與早期腸道營養(yǎng)能增加胃腸道血供，為維護胃腸黏膜結構完整提供了營養(yǎng)物質[4]，并能中和胃酸，保護胃黏膜有關。只要20%的營養(yǎng)量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結構的完整性[5]，可促進消化吸收功能的恢復，這對減輕傷后分解代謝，促進營養(yǎng)和意識狀態(tài)的改善很有益處。即使早期營養(yǎng)支持，體重、TSF及AMC均有所降低，提示負氮平衡和不同程度的營養(yǎng)不良，但兩周后，研究組的上述監(jiān)測結果均明顯高于對照組，原因可能在于早期的腸內營養(yǎng)支持有利于腦損傷患者維護胃腸黏膜結構和功能，盡早獲得必要的營養(yǎng)物質，從而達到保持體重、改善患者的蛋白代謝的目的。

由此可見，腸內營養(yǎng)的早期實施有助于維護胃腸黏膜結構的正常，從而保證患者獲得足夠的營養(yǎng)物質，減緩了患者體重和蛋白的丟失。

[1]Yanagawa T,Bunn F,Roberts I.Nutritional support for headinjured patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,3:1530.

[2]朱立，楊宗城，黎鱉.早期腸道喂養(yǎng)在燒傷休克期腹腔臟器復蘇中的作用[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(1)：31-34.

[3]Yanko JR,Mitcho K.Acute care management of severe trau matic brain injuries[J].Crit Care Nurs Q,2001,23(4):1.

[4]Weekes E,Elia M.Observation on the patterns of 242hour ener2 gy expenditure changes in baby composition and gastric empty2 ing in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].J Parenter Enter Nutr,1996,20(1):31-37.

[5]DeDeyneC,DeJongh R,MercksL,etal.Early enteral feeding in cranial trauma[J].Ann Fr Anesth Reanim,1998,17(2):192-194.