310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 林堅(jiān) 金燦道

長期以來，Milligan-Morgan術(shù)(或稱外剝內(nèi)扎術(shù))一直是痔切除的經(jīng)典方法。該手術(shù)的要點(diǎn)是在痔下方做V形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。該手術(shù)方式簡單，幾經(jīng)改良，對混合痔的治療效果良好。PPH手術(shù) (procedure for prolapse and hemorrhoids)，又稱吻合器痔切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)等。在PPH手術(shù)開展初期曾一度被認(rèn)為可以取代傳統(tǒng)手術(shù)，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和隨訪期限的延長，人們漸漸發(fā)現(xiàn)，PPH還是有一定的弊端，如果單純采用PPH往往難以達(dá)到理想療效。應(yīng)該說PPH術(shù)式和傳統(tǒng)療法各有優(yōu)劣，我們通過對接受兩種不同手術(shù)方法治療的病人的比較分析，為臨床治療和手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料(表1) 我們隨機(jī)抽取2005年至今接受Milligan-Morgan術(shù)的50例混合痔患者為A組；接受PPH手術(shù)的50例混合痔患者為B組。A組病人中Ⅱ度痔3例，Ⅲ度痔28例，Ⅳ度痔19例，男22例，女28例，平均年齡46歲；B組病人中Ⅱ度痔5例，Ⅲ度痔29例，Ⅳ度痔16例，男19例，女31例，平均年齡49歲；兩組患者均為確診的混合痔病例，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]，均有藥物治療史，A組有4人有痔硬化治療史，B組有2人曾接受過痔硬化劑注射治療。兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 A組50例病人均接受改良Milligan-Morgan手術(shù)。手術(shù)采用骶麻或局麻，患者取折刀位，擴(kuò)肛后徹底剝除齒線下的曲張靜脈團(tuán)，縫扎痔蒂部同時(shí)繞鉗連續(xù)縫合至齒狀線，修整并開放齒線下切口。B組50例病人均接受單純PPH手術(shù)，麻醉生效后，插入環(huán)形肛門擴(kuò)張器適當(dāng)擴(kuò)肛，荷包縫合的位置在齒狀線上3～5 cm，吻合口在齒狀線上1.5～2 cm。吻合器擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約20 s，防止出血。吻合器拔出后檢查吻合環(huán)部位，局部加絲線縫扎止血。兩組病人術(shù)后3 d均靜脈使用抗生素和潤腸通便藥物。通過對兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)間、治療費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)比較，對比兩種手術(shù)方式的差異。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(表2)

兩組病人手術(shù)過程順利。與改良Milligan-Morgan手術(shù)方式相比，PPH手術(shù)方式可明顯減輕術(shù)后疼痛和平均住院時(shí)間。尤其是術(shù)后肛周疼痛發(fā)生率，PPH組術(shù)后疼痛明顯低于Milligan組，與國內(nèi)外其他報(bào)道相似[2]。但平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、術(shù)后水腫等方面差異并不明顯，而且治療費(fèi)用較高。隨著臨床資料的積累，我們漸漸發(fā)現(xiàn)PPH還是有一定復(fù)發(fā)率的，也有一些并發(fā)癥，如出血、感染、持久性疼痛、肛門狹窄等。對于合并嚴(yán)重外痔的痔脫垂患者，如果采用單純PPH手術(shù)方式往往難以達(dá)到理想療效。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

Milligan-Morgan手術(shù)與PPH手術(shù)各有千秋，目前在混合痔的治療方面還沒有一個(gè)完美的方案。Milligan-Morgan手術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有60余年歷史，期間經(jīng)過反復(fù)改良，目前外剝內(nèi)扎術(shù)仍然是治療混合痔的傳統(tǒng)和有效的方法。但是，該方法在一定程度上破壞了正常肛墊結(jié)構(gòu)，手術(shù)后多見肛門疼痛、肛門水腫、出血、尿潴留等并發(fā)癥?；颊咄纯噍^大，恢復(fù)時(shí)間長。而PPH手術(shù)的實(shí)質(zhì)是通過特制的吻合器，在痔的上方環(huán)形切除一定寬度的直腸下端黏膜和黏膜下層組織，同時(shí)對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的肛墊向上懸吊。由于手術(shù)同時(shí)切斷位于黏膜下層、供給痔的直腸上動(dòng)脈和直腸中動(dòng)脈分支，使術(shù)后痔的血供減少，痔核在術(shù)后2周左右逐漸萎縮。相對于Milligan-Morgan法，它具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在國際上得到了廣泛應(yīng)用。痔瘡治療的并發(fā)癥主要有出血、感染、肛管狹窄等，這些情況在PPH手術(shù)中也可能出現(xiàn)。本研究對兩種術(shù)后肛周疼痛進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)PPH組術(shù)后肛周疼痛發(fā)生明顯低于Milligan-Morgan組(P＜0.01)，與國內(nèi)外報(bào)道相似。兩組對比，PPH組病人術(shù)后出血，可能是因?yàn)槲呛峡诓课唤M織中包含大量的血管易導(dǎo)致出血、縫扎止血不徹底；而Milligan-Morgan組病人術(shù)后幾乎沒有大的出血發(fā)生，兩組術(shù)后出血發(fā)生率差異無顯著性，但在手術(shù)操作技巧上應(yīng)進(jìn)一步提高。此外，PPH手術(shù)還有一個(gè)缺點(diǎn)，就是費(fèi)用比較昂貴?？梢钥闯?，PPH手術(shù)雖然有一定的優(yōu)勢，但是與傳統(tǒng)的Milligan-Morgan手術(shù)相比，其在荷包縫合、吻合器的使用、吻合后吻合口局部的處理等方面的技術(shù)要求比較高，不僅需要手術(shù)醫(yī)生對肛門部解剖能有比較好的把握，而且還需要具有傳統(tǒng)痔手術(shù)和吻合器使用的經(jīng)驗(yàn)。過分夸大PPH的療效是片面的，甚至在有些地方有被濫用的現(xiàn)象。應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國國情，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范化操作，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的Ⅲ期、Ⅳ期環(huán)狀痔的主要治療方法是手術(shù)，手術(shù)方法以外剝內(nèi)扎術(shù)為主，但手術(shù)后多見肛門疼痛、肛門水腫、出血、尿潴留等并發(fā)癥。隨著對痔本質(zhì)的重新認(rèn)識，對痔的治療也有了新的方法。痔手術(shù)時(shí)保護(hù)肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復(fù)正常已成為痔治療的重要原則。PPH術(shù)理想的適應(yīng)證是以內(nèi)痔為主的Ⅲ～Ⅳ度痔且無明顯的肛緣皮贅，但這樣的手術(shù)病例是不多見的。經(jīng)過初步臨床觀察我們認(rèn)為Milligan-Morgan手術(shù)與PPH術(shù)相比有操作簡便、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。PPH因?yàn)槲呛峡谖恢幂^高，在直腸壺腹部進(jìn)行吻合比較容易發(fā)生狹窄。同時(shí)由于單位面積鈦釘數(shù)較少，吻合口出血的可能性更大。環(huán)狀混合痔單純行PPH術(shù)相當(dāng)部分患者仍然有明顯的外痔內(nèi)縮不全、再次痔脫出、肛緣水腫、外痔血栓亦是患者不滿意之處[3]，臨床尚有PPH術(shù)后感染導(dǎo)致局部潰瘍出血的報(bào)道[4]。術(shù)中及術(shù)后出血是PPH手術(shù)最為常見、最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要引起足夠的重視。臨床上，患者常伴有肛乳頭肥大、皮贅、肛裂等其他常見的肛門疾病，單純的PPH術(shù)后療效并不能使這類患者滿意。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是取得手術(shù)滿意療效的前提，雖然PPH術(shù)比較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，疼痛明顯減少是其主要的優(yōu)勢，但手術(shù)治療的目的是消除患者的癥狀，對于同時(shí)存在的肛乳頭瘤、外痔皮贅等，應(yīng)該在PPH手術(shù)的同時(shí)行綜合治療，提高患者的滿意度。

綜上所述，只有術(shù)者熟練地掌握傳統(tǒng)手術(shù)技巧與吻合器的操作，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善的術(shù)后處理，才能使混合痔的手術(shù)更加安全有效。PPH與Milligan-Morgan改良手術(shù)各有優(yōu)劣，應(yīng)當(dāng)針對不同病人慎重選擇、互為補(bǔ)充。

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