曲東，胡鳳華，李穎，任曉旭，王賀茹

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 急救科， 北京 100020

ICU病人的心理變化及相應(yīng)的對策，國外的研究較多，而國內(nèi)很少。國外文獻(xiàn)報(bào)道有ICU住院經(jīng)歷的病人心理異常反應(yīng)的發(fā)生率為5%~63%[1]，H1N1的臨床表現(xiàn)與SARS（Severe acute respiratory syndrome）類似，1項(xiàng)對SARS幸存者長達(dá)30個(gè)月的追蹤表明，心理異常反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)25%[2]。本觀察心理異常反應(yīng)發(fā)生率在出院前達(dá)41%，在出院6個(gè)月有2例患者仍有后遺癥狀。因此作為ICU醫(yī)務(wù)人員，高度重視住院患兒心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理異常反應(yīng)，并早期干預(yù)，才能真正保證患兒身心健康。同時(shí)在ICU的診治過程中醫(yī)療儀器設(shè)備的使用和有創(chuàng)操作日益頻繁，雖然越來越多的危重癥患兒由此獲得新生，但其廣泛介入臨床治療領(lǐng)域是否給危重癥患兒的心理帶來負(fù)面效應(yīng)同樣值得ICU醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

2009年10月18日至2010年1月20日收住我院H1N1危重癥監(jiān)護(hù)病房中痊愈出院的12例患兒作為研究對象。12例患兒下氣道分泌物或咽拭子甲型H1N1核酸檢測均陽性，并符合衛(wèi)生部頒發(fā)的第3版甲型H1N1流感危重癥標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：① 呼吸衰竭；② 感染中毒性休克；③ 多臟器功能不全；④ 出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。所有患兒均行呼吸機(jī)治療，早期使用有創(chuàng)通氣，脫離呼吸機(jī)過渡期使用無創(chuàng)通氣。均行有創(chuàng)操作，包括：氣管插管、深靜脈穿刺（包括鎖骨下靜脈穿刺，股靜脈穿刺）、胸腔穿刺、導(dǎo)尿管置入等。病人在治療初期均給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜和嗎啡鎮(zhèn)痛，并根據(jù)患兒配合治療的情況決定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間及是否需要聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥。12例患兒性別及年齡分布為：男女各6例。2~5歲，6例，男2例，女4例，發(fā)生心理異常反應(yīng)的5例病人均在此年齡范圍內(nèi)；6~11歲6例，男4例，女2例，無1例發(fā)生心理異常反應(yīng)。在住院期間有5人表現(xiàn)出心理異常反應(yīng)，發(fā)生率為 41 %（5/12），癥狀輕重不等，表現(xiàn)為噩夢（3人）、恐懼（3人）、反抗（1人）、攻擊行為（1人）、對父母失去記憶（1人）、對親人過于依戀（2人）、脾氣暴躁（3人）、毀壞物品（2人）。病人出院后進(jìn)行追蹤6個(gè)月，癥狀持續(xù)時(shí)間14天~6個(gè)月不等，癥狀均逐漸緩解，至出院6個(gè)月有2例患兒仍表現(xiàn)脾氣暴躁。

1.2 研究方法

表1 陽性研究組與陰性研究組的比較

12例患兒中5例發(fā)生心理異常反應(yīng)，作為陽性研究組，余7例未發(fā)生心理異常反應(yīng)，作為陰性研究組。分別從年齡、性別、對環(huán)境的適應(yīng)能力、小兒危重病例評分、是否初次住院、機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)操作次數(shù)等方面進(jìn)行分析（如表1），探討其發(fā)生心理異常反應(yīng)的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對措施，同時(shí)了解醫(yī)療儀器設(shè)備介入對患兒心理反應(yīng)的影響。

2 結(jié)果

2.1 性別

12例病人中男女各6例，2~5歲患兒中男2例，女4例，發(fā)生心理異常反應(yīng)的有男2例，女3例。 6~11歲患兒中男4例，女2例，無1例發(fā)生心理異常反應(yīng)。未發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病有明顯差別。

2.2 年齡

本觀察2~5歲患兒共6 例，有 5 例發(fā)生心理異常反應(yīng)。6~11歲患兒有6例，追蹤半年無1例出現(xiàn)心理異常反應(yīng)。說明2~5歲兒童容易發(fā)生心理異常反應(yīng)。

2.3 小兒危重病例評分

12例病人均在住院24h內(nèi)進(jìn)行小兒危重病例評分，評分越低說明病情越重。陽性研究組，平均危重評分81.6分；陰性研究組危重評分平均74.6分，前者并不低于后者，說明心理異常反應(yīng)的發(fā)生與小兒危重病例評分無關(guān)。

2.4 對環(huán)境的適應(yīng)能力

(1)與醫(yī)務(wù)人員溝通的能力：包括主動(dòng)溝通能力和對語言的理解和回應(yīng)能力。溝通方式包括：語言、文字、軀體動(dòng)作（眨眼、點(diǎn)頭、搖頭、手勢等）。

陽性研究組中能主動(dòng)溝通的僅有1人（占20%），對語言的理解和回應(yīng)能力正常的有3人（占60%）。而陰性研究組主動(dòng)溝通能力和對語言的理解回應(yīng)能力全部正常，都能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行良好地溝通，即便在氣管插管期間不能說話的情況下也能用文字或軀體動(dòng)作表達(dá)自己的意愿，甚至向同時(shí)住院的患兒表示友誼。

(2)配合治療情況：陽性研究組有3例能配合治療，2例不配合治療；陰性研究組7例病人全部能配合治療。

(3)藥物鎮(zhèn)靜效果：陽性研究組的5例病人，鎮(zhèn)靜藥使用時(shí)間除1例短于有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間外，其余4例均等于或長于呼吸機(jī)使用時(shí)間，并且鎮(zhèn)靜效果欠佳，需聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛、苯巴比妥等；陰性研究組鎮(zhèn)靜藥使用時(shí)間少于有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間1~7天不等（平均2.8天），而且只需單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖即可達(dá)到滿意效果。

能正常溝通，配合治療，藥物鎮(zhèn)靜效果好，說明患者對環(huán)境的適應(yīng)能力強(qiáng)。以上分析說明對環(huán)境適應(yīng)良好則發(fā)生心理異常反應(yīng)的幾率??；藥物鎮(zhèn)靜效果差，不能正常溝通，不配合治療，說明病人對環(huán)境的適應(yīng)能力差，則患兒容易出現(xiàn)心理異常反應(yīng)。當(dāng)然對環(huán)境的適應(yīng)能力與年齡的關(guān)系非常大，適應(yīng)能力差的5個(gè)患兒年齡都小于6歲；而陰性組的7例患者都大于6歲，只有1例5歲（此例病人因?yàn)槟芎芎玫剡m應(yīng)這個(gè)環(huán)境而沒有發(fā)生心理異常反應(yīng)）。

2.5 是否初次住院

12例病人均沒有ICU住院經(jīng)歷，既往有普通病房住院經(jīng)歷的患兒共4例，無1例出現(xiàn)心理異常反應(yīng)，初次住院的病人有8例，5 例發(fā)生心理異常反應(yīng)。說明初次住院的病人發(fā)生心理異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.6 機(jī)械通氣時(shí)間

兩組患兒均行呼吸機(jī)治療，入院使用有創(chuàng)通氣，脫離呼吸機(jī)過渡期使用無創(chuàng)通氣，據(jù)病情機(jī)械通氣時(shí)間略有差異。上表數(shù)據(jù)顯示機(jī)械通氣時(shí)間與小兒危重癥評分呈負(fù)相關(guān)，提示病情越重機(jī)械通氣時(shí)間越長。陽性研究組平均機(jī)械通氣時(shí)間為7.9天，而陰性研究組平均9.7天，較陽性研究組還長，說明醫(yī)療儀器設(shè)備的介入并未增加H1N1危重癥患兒罹患心理反應(yīng)異常的風(fēng)險(xiǎn)。

2.7 有創(chuàng)操作次數(shù)

陽性研究組和陰性研究組有創(chuàng)操作次數(shù)的均值分別為4次和3.6次，沒有明顯差異，說明患兒心理異常反應(yīng)的發(fā)生與此無關(guān)。

以上分析說明：H1N1危重癥患兒發(fā)生心理異常反應(yīng)與年齡、對環(huán)境適應(yīng)能力、是否初次住院有關(guān)；與性別、小兒危重病例評分、機(jī)械通氣時(shí)間及有創(chuàng)操作次數(shù)無關(guān)。 年齡在2~5歲 、對環(huán)境適應(yīng)能力差 、初次住院的患兒容易發(fā)生心理異常反應(yīng)，而醫(yī)療儀器設(shè)備在臨床的應(yīng)用并未增加這些患兒出現(xiàn)心理反應(yīng)異常的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（Post-traumatic stress disorder；PTSD），指人在遭遇或?qū)怪卮髩毫?，其心理狀態(tài)產(chǎn)生失調(diào)之后遺癥。這些經(jīng)驗(yàn)包括生命遭到威脅、嚴(yán)重物理性傷害、身體或心靈上的脅迫。有時(shí)候被稱之為創(chuàng)傷后壓力反應(yīng)（post-traumatic stress reaction）以強(qiáng)調(diào)這個(gè)現(xiàn)象經(jīng)創(chuàng)傷后所產(chǎn)生之合理結(jié)果，而非病患心理狀態(tài)原本就有問題。PTSD的主要癥狀包括惡夢、性格大變、情感分離、麻木感（情感上的禁欲或疏離感）、失眠、逃避會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇。此疾病也有可能伴隨著其他精神失調(diào)，包括重度憂郁、一般性焦慮失調(diào)和各種成癮性。ICU住院經(jīng)歷對病人也是一種創(chuàng)傷，同樣可以使病人產(chǎn)生PTSD[3]。被安置在ICU病室的患者,大都是隨時(shí)有生命危險(xiǎn)、需要密切監(jiān)測的危重患者。對于那些神志清醒而又住院時(shí)間較長的患者，尤其是兒童，病痛的折磨、沒有父母親人的陪伴，面對生疏的環(huán)境等都會(huì)造成患兒嚴(yán)重心理失衡。根據(jù)PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)足夠多的癥狀在災(zāi)難一個(gè)月以后還持續(xù)出現(xiàn)，并且這些癥狀的嚴(yán)重程度已影響到了正常的生活，患者才可以被診斷為“創(chuàng)傷后應(yīng)激心理障礙”。本文中12例H1N1危重癥患兒中有5例出現(xiàn)心理異常反應(yīng)，在疾病恢復(fù)階段的早期出現(xiàn)心理異常反應(yīng)是患者診斷PTSD等其他心理疾患的危險(xiǎn)因素[3]。本觀察中有3例患者癥狀持續(xù)一個(gè)月以上。

文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷后心理異常反應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)；需大劑量鎮(zhèn)靜的病人易發(fā)生心理異常反應(yīng)[4]，本觀察發(fā)現(xiàn)H1N1危重癥患兒發(fā)生心理異常反應(yīng)與小兒危重病例評分無關(guān)，藥物鎮(zhèn)靜效果差、需聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥物的患者易出現(xiàn)心理異常反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。國外報(bào)道有ICU住院經(jīng)歷的兒童隨年齡增長心理異常反應(yīng)發(fā)生率下降[4]，與本觀察結(jié)果一致；國外研究發(fā)現(xiàn)成人創(chuàng)傷后發(fā)生心理異常反應(yīng)女多于男[4]，本觀察未發(fā)現(xiàn)男女之間有明顯差異，原因有可能是病例數(shù)比較少，也可能兒童有別于成人。病情恢復(fù)的拖延會(huì)增加心理異常反應(yīng)的發(fā)生率[5]，本觀察中有1例4歲男孩，在疾病早期最危重的情況下未發(fā)生心理異常反應(yīng)，后因?yàn)槿沓霈F(xiàn)皮疹而延遲了父母陪護(hù)，此時(shí)他表現(xiàn)出暴躁、攻擊行為。有報(bào)道說腎上腺皮質(zhì)激素可以降低ICU住院病人心理異常反應(yīng)的發(fā)生率[6]。而我們觀察的這12例患兒診斷和治療原則都是相同的，每個(gè)病人住院期間均靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍2~4mg/kg/d，未發(fā)現(xiàn)兩組病人之間有何差別。關(guān)于醫(yī)療儀器介入臨床診治是否增加患者發(fā)生心理異常反應(yīng)的文獻(xiàn)幾乎沒有報(bào)道，我們的觀察顯示沒有增加患者發(fā)生心理異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

為了避免危重癥患兒發(fā)生心理異常反應(yīng)，我們提出以下應(yīng)對措施：

(1)住院時(shí)向家長了解患者（尤其對幼兒）性格特點(diǎn)。住院期間對鎮(zhèn)靜效果差、不能進(jìn)行正常溝通、不配合治療、過于安靜順從的病人，應(yīng)高度警惕心理異常反應(yīng)的發(fā)生。本觀察中有1例患兒，住院期間鎮(zhèn)靜效果差，不能與醫(yī)務(wù)人員溝通，不配合治療。直到患兒表現(xiàn)出心理異常反應(yīng)時(shí)，我們向家長了解情況才知道到她平素即異常膽怯，后我們分析她的鎮(zhèn)靜效果差可能就是因?yàn)榭謶衷斐傻?。如果住院時(shí)能向家長了解到她的這種問題，醫(yī)護(hù)人員就可以盡量給予關(guān)心并加強(qiáng)交流，那么就有可能減輕她的恐懼。醫(yī)務(wù)人員要注意與患兒進(jìn)行交流，可采用語言、手勢、文字等方法。對那些不能正常溝通的患兒，更需要積極主動(dòng)地與他交流，而且態(tài)度要溫和、避免傷害性的語言。在有創(chuàng)操作之前要多做解釋，盡量減輕患兒的恐懼。對幼小的患者進(jìn)行撫觸和身體語言的表達(dá)可以有效地緩解他們的恐懼焦慮。

(2)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個(gè)體化。在面臨生命危險(xiǎn)和有創(chuàng)操作時(shí)，患兒會(huì)感到恐懼、焦慮，充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以止痛并緩解焦慮。根據(jù)患者具體情況鎮(zhèn)靜，如疾病的不同階段、個(gè)人對環(huán)境的適應(yīng)能力不同需要鎮(zhèn)靜的時(shí)間和劑量應(yīng)有所區(qū)別。鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致心理異常反應(yīng)，最常見的是抑郁。本觀察中有3例患者，在撤離呼吸機(jī)的1~2天內(nèi)表現(xiàn)出少言、抑郁，后經(jīng)過半年的追蹤，未發(fā)現(xiàn)心理異常反應(yīng)?？赡苁擎?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物所致。所以對能配合治療的患兒可以盡早停用鎮(zhèn)靜藥。

(3)情況允許時(shí)盡早轉(zhuǎn)入陪住病房。盡早與父母接觸會(huì)很好地緩解患者的焦慮。國外對ICU住院患者均采取心理干預(yù)，在陪住前即對家長進(jìn)行培訓(xùn)，陪住后協(xié)助家長對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)治療，取得了良好的效果[7-9]。

(4)一旦病人出現(xiàn)心理異常反應(yīng)，請心理醫(yī)生會(huì)診。除了語言安慰還要注意身體語言的表達(dá)。1例患兒在發(fā)生心理異常反應(yīng)后，對語言沒有正常的反應(yīng)，對語言安慰效果差，經(jīng)心理醫(yī)生診斷，指出身體的接觸可以緩解其癥狀。我們接受建議，有時(shí)間就抱著她、撫摸她，效果很好，患兒的恐懼很快減輕并能與醫(yī)務(wù)人員交流。

研究發(fā)現(xiàn)：不僅HINI危重癥患兒，PICU其他病種的危重癥患兒也同樣會(huì)發(fā)生心理異常反應(yīng)。在危重癥救治上醫(yī)務(wù)人員的主要精力放在如何挽救患兒的生命，而對患兒的心理問題關(guān)注較少，實(shí)際上心理問題同樣需要積極解決。心理上的創(chuàng)傷如果不能治愈，會(huì)影響患兒的行為方式，對將來的生活造成影響。因此我們應(yīng)高度重視患兒的心理問題，在住院期間注意與患兒的溝通交流，并不斷探討解除患兒心理痛苦的各種方法，盡量避免心理障礙的發(fā)生?；純阂坏┌l(fā)生心理異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診治療，促進(jìn)心理康復(fù)。

[1]Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, et al. Post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem[J].Crit Care,2007,11(1):R27.

[2]Mak IW,Chu CM,Pan PC,et al.Long-term psychiatric morbidities among SARS survivors[J].Gen Hosp Psychiatry,2009,31(4):318-326.

[3]Davydow DS,Katon WJ,Zatzick DF. Psychiatric morbidity and functional impairments in survivors of burns, traumatic injuries, and ICU stays for other critical illnesses: a review of the literature[J].Int Rev Psychiatry,2009,21(6):531-538.

[4]Girard TD,Shintani AK,Jackson JC,et al.Risk factors for posttraumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation:a prospective cohort study[J].Crit Care,2007,11(1):R28.

[5]Sukantarat K,Greer S,Brett S,et al.Physical and psychological sequelae of critical illness[J].Br J Health Psychol,2007,12(Pt 1):65-74.

[6]Schelling G.Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients[J].Prog Brain Res,2008,167:229-237.

[7]Melnyk BM,Alpert-Gillis L,Feinstein NF,et al.Creating opportunities for parent empowerment: program effects on the mental health/coping outcomes of critically ill young children and their mothers[J].Pediatrics,2004,113(6):e597-607.

[8]任曉旭,宋國維.第3代小兒死亡危險(xiǎn)評分和小兒危重病例評分的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(6):382-384.

[9]李耿,等.小兒危重病例評分和死亡指數(shù)在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007(5):518-521.