柳 昱，鐘偉斌，李菊根

臨床研究

移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨頭置換及術(shù)后早期個體化康復(fù)治療

柳 昱，鐘偉斌，李菊根

目的探討人工肱骨頭置換結(jié)合術(shù)后個體化康復(fù)手段治療移位性肱骨近端四部分骨折的臨床療效，為基層醫(yī)院開展肱骨近端復(fù)雜骨折治療提供臨床經(jīng)驗。方法對9例移位性肱骨近端四部分骨折患者施行人工肱骨頭置換，并于術(shù)后給予個體化康復(fù)治療，采用Constant評分進行臨床效果評估。結(jié)果術(shù)后隨訪5～24個月，平均15.4個月。手術(shù)前和末次隨訪時的Constant評分分別為（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。結(jié)論人工肱骨頭置換是治療移位性肱骨近端四部分骨折的有效方法，正確選擇適應(yīng)證、術(shù)中精細操作、術(shù)后進行個體化康復(fù)鍛煉是減少并發(fā)癥和取得滿意療效的關(guān)鍵。

肩骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；人工關(guān)節(jié)；康復(fù)治療

移位性肱骨近端四部分骨折是臨床上治療較為棘手的復(fù)雜性肱骨近端骨折[1-2]，由于肱骨干內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)與肱骨頭失去連續(xù)性，肱骨頭血運遭到嚴重破壞，因此極易發(fā)生肱骨頭缺血壞死。采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折，手術(shù)難度大，風險高[3-4]，特別是在基層醫(yī)院，極有可能因廣泛剝離軟組織和反復(fù)進行骨折復(fù)位而加重對肱骨頭血供的破壞，進而增加肱骨頭缺血壞死及骨不連的危險，治療效果不佳。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，越來越多的醫(yī)師將人工肱骨頭置換應(yīng)用于復(fù)雜性肱骨近端骨折的治療[5-7]，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的正確選擇、手術(shù)的精細操作以及術(shù)后積極有效的功能康復(fù)訓(xùn)練[8-11]。2007年1月—2009年5月，我院采用人工肱骨頭置換結(jié)合術(shù)后個體化康復(fù)手段治療近年來收治的9例移位性肱骨近端四部分骨折，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，其中男2例，女7例，年齡56～72歲，平均63.5歲。致傷原因：跌傷7例，車禍傷2例。9例骨折均為新鮮閉合性損傷，骨折類型為Neer分型肱骨近端四部分骨折，術(shù)前無肩部血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

采用臂叢加頸叢麻醉，患者取“沙灘椅”體位，患肩墊高。選擇三角肌胸大肌間隙入路。暴露頭靜脈并將其牽向內(nèi)側(cè)，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭腱及大小結(jié)節(jié)的位置。用骨鑿將連有肩袖的大小結(jié)節(jié)鑿下并穿線后備用，若發(fā)生結(jié)節(jié)骨折，則應(yīng)注意其所附著肌肉的相連情況，Ⅰ期修復(fù)損傷肩袖。可部分切開三角肌止點，以便取出粉碎或移位的肱骨頭，檢查肩胛盂，徹底清除脫落的骨折碎塊。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體的大小。依據(jù)肱骨髁上軸線判斷肱骨頭假體后傾的角度，一般后傾30°～40°。根據(jù)是否合并脫位來調(diào)整后傾的角度：合并后脫位則適當減少后傾；合并前脫位則適當增加后傾[12]。肱骨近端擴髓，選取相宜的人工肱骨頭假體試模插入髓腔，安置試驗頭，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，確定假體柄長度、假體頭高度、軟組織張力以及肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性是否理想。取出試模，填入骨水泥，安置人工肱骨頭假體，將連有肩袖的肱骨大小結(jié)節(jié)與假體翼孔及肱骨近端用雙重不吸收縫線固定。沖洗傷口，置負壓吸引，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后用肩肘帶胸前固定患肢，維持肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°，24 h引流量少于50 mL后拔除吸引管。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

早期功能康復(fù)在住院期間完成，術(shù)后3 d內(nèi)主要加強手、前臂和肘關(guān)節(jié)的主動活動；手術(shù)3 d后待肩部腫脹減輕則開始被動內(nèi)收外展及前后屈伸活動肩關(guān)節(jié)，并逐步增加頻次和強度；術(shù)后4～6周開始主動伸屈和內(nèi)收外展肩關(guān)節(jié)。

出院后功能鍛煉：針對患者的不同特點為每個患者制定出院后的個性化康復(fù)方案，并在定期門診隨訪中予以指導(dǎo)。一般來說，術(shù)后3個月可進行提物、系腰帶等大幅度有阻力的動作，但禁止劇烈活動，不宜上提或拖拉重物、用力揮動手臂等，以免引起置換關(guān)節(jié)脫位、松動甚至假體柄折斷。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)后無感染、關(guān)節(jié)半脫位或脫位、神經(jīng)損傷、肩袖功能不全、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者獲得5～24個月隨訪，平均隨訪時間15.4個月。術(shù)前及末次隨訪時的Constant評分分別為（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。優(yōu)6例，良2例，一般1例。X線片復(fù)查未發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭假體下沉、上移、松動、斷柄以及肱骨大小結(jié)節(jié)不愈合現(xiàn)象（圖1，2）。

3 討論

3.1 移位性肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

圖1 人工肱骨頭置換術(shù)治療Neer分型四部分骨折 患者，女性，78歲 1A術(shù)前X線片 1B術(shù)后1周X線片示關(guān)節(jié)無脫位 1C術(shù)后1年X線片示假體無脫位、下沉

圖2 人工肱骨頭置換術(shù)治療Neer分型四部分骨折 患者，女性，74歲 2A術(shù)前X線片 2B術(shù)后3天X線片示關(guān)節(jié)無脫位 2C術(shù)后8個月X線片示假體無脫位、下沉

移位性肱骨近端骨折手術(shù)的治療目的是解除患者的疼痛，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。手術(shù)方法的選擇取決于骨折粉碎移位情況、骨質(zhì)疏松程度以及肱骨近端血運破壞程度等因素[13-14]。移位性肱骨近端四部分骨折發(fā)生后各骨折塊與附著于其上的軟組織分離，導(dǎo)致血運障礙，復(fù)位困難，保守治療效果極不理想，且易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死[15]，因此目前不主張采取此種方式；手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率較高，復(fù)位效果不理想，預(yù)后差[16]，尤其是對于老年骨質(zhì)疏松患者，切開復(fù)位內(nèi)固定難以達到早期功能鍛煉所需的穩(wěn)定性；微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)盡管減輕了對肱骨頭血供的破壞程度，但血運破壞業(yè)已形成，且復(fù)位更不理想，固定效果欠佳；關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然能夠減輕疼痛，避免骨壞死，但關(guān)節(jié)活動受限，生活質(zhì)量差，大多數(shù)患者難以接受。

本研究認為，移位性肱骨近端骨折治療方法的選擇受諸多因素的影響，其中年齡因素和骨折的嚴重程度起了關(guān)鍵性作用，此外，個人對生活質(zhì)量的期望值同樣決定治療方法的選擇。本組9例移位性肱骨近端四部分骨折患者年齡均在65歲以下，患者對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能要求高，而基層醫(yī)院骨科醫(yī)師的經(jīng)驗、技術(shù)及設(shè)備相對落后，處理此類復(fù)雜骨折有賴于一種相對規(guī)范的手術(shù)方法。肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)操作規(guī)范，能夠早期解除骨折部位疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，因此逐漸成為基層醫(yī)院較為理想的選擇。

Compito等[17]統(tǒng)計對比了應(yīng)用不同方法治療四部分骨折的結(jié)果，在應(yīng)用保守方法治療的患者中，治療滿意率僅為5%；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后滿意率為30%；而在應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療中，術(shù)后優(yōu)良率達到80%。本組9例移位性肱骨近端四部分骨折采用人工肱骨頭置換結(jié)合術(shù)后個體化康復(fù)治療手段，末次隨訪Constant評分較術(shù)前有明顯提高，療效滿意。

3.2 人工肱骨頭置換圍術(shù)期注意要點

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要取決于周圍軟組織、特別是肩袖的完整性。因此，手術(shù)中不但要將假體安放在合適位置，更重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會發(fā)生癥狀性肩關(guān)節(jié)半脫位或全脫位以及肩峰下動力性撞擊征。移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨頭置換術(shù)術(shù)中應(yīng)注意以下要點：

3.2.1 肩袖及其止點重建

（1）術(shù)中應(yīng)將大小結(jié)節(jié)固定于假體翼孔上，保證重建位置在肱骨頭假體頂點的下方，還需同時與肱骨干固定，以使日后骨折愈合后肩袖止點得到永久性固定。（2）術(shù)中如發(fā)現(xiàn)崗上肌撕裂回縮，應(yīng)將損傷的肩袖修復(fù)到重建后的結(jié)節(jié)上。肩袖以及大、小結(jié)節(jié)的重建是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[18]，也是整個手術(shù)的重要步驟，它直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)計劃的進程。Dines等學(xué)者[19]認為肩袖止點重建的質(zhì)量欠佳是導(dǎo)致人工肩關(guān)節(jié)置換失敗的首要原因，肩袖及其止點重建失敗可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)松弛、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及限制關(guān)節(jié)運動等并發(fā)癥。

3.2.2 假體的正確置入

肩關(guān)節(jié)假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，只有把握好以下操作要點，才能為術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供良好的條件。

（1）適當?shù)暮髢A。移位性肱骨近端四部分骨折往往粉碎較為嚴重，很難判斷結(jié)節(jié)間溝的解剖位置，因此多依據(jù)肱骨髁上軸線來判斷肱骨頭假體后傾的角度，并根據(jù)是否合并脫位而調(diào)整后傾的角度：合并后脫位則適當減少后傾，合并前脫位則適當增加后傾[12]，以防止術(shù)后因肩袖損傷及關(guān)節(jié)囊薄弱而出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。

（2）適當?shù)募袤w高度。假體置入不宜過深，以免因高度過低而使肩關(guān)節(jié)周圍組織張力降低，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)半脫位，三角肌肌力受到限制進而影響關(guān)節(jié)的活動。

（3）選擇適當直徑的肱骨頭假體。肩關(guān)節(jié)置換的目的之一是術(shù)后獲得良好的活動度。直徑過大可使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過大，肩關(guān)節(jié)活動度受限，同時加劇了關(guān)節(jié)盂的磨損，因此建議選擇直徑相對較小的假體以使術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度獲得最大程度的恢復(fù)。

（4）固定方式。發(fā)生此類骨折的多為老年患者，骨質(zhì)疏松情況較為常見，且肱骨外科頸處骨質(zhì)缺損往往較為嚴重，致使假體柄近端無法與髓腔骨質(zhì)緊密接觸，因此建議選擇骨水泥固定。

（5）手術(shù)時機的選擇。早期手術(shù)干預(yù)可以預(yù)防瘢痕形成、肌肉攣縮、骨質(zhì)吸收或異位骨化形成，降低手術(shù)難度，緩解疼痛，提高療效。目前普遍認為手術(shù)應(yīng)在傷后2周內(nèi)進行[20]。Bosch等[12]對比了早期和晚期肩關(guān)節(jié)置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)傷后至手術(shù)的間隔時間是決定預(yù)后的最重要因素，間隔時間的長短與預(yù)后成反比。本組手術(shù)均在傷后1周內(nèi)進行，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛緩解快，有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3 術(shù)后個性化康復(fù)鍛煉

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的主要目標是盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度、肩周肌肉力量以及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，因此術(shù)后積極進行康復(fù)訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

3.3.1 注意事項

（1）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的時機和限度。鍛煉應(yīng)循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，避免引起疼痛和拉傷關(guān)節(jié)。一般術(shù)后3 d內(nèi)可做輕度活動，鍛煉肩周肌肉。待肩部腫脹減輕后開始被動內(nèi)收外展及前后屈伸活動肩關(guān)節(jié)。

（2）健康教育?；颊叩暮献鞒潭扰c術(shù)后功能恢復(fù)的效果密切相關(guān)，許多患者認為只要做了手術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能就能得到完全恢復(fù)；不同患者的理解能力也各不相同，甚至有患者擔心術(shù)后康復(fù)鍛煉會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)再次損傷而拒絕進行功能活動等等，這些因素都對康復(fù)實施計劃產(chǎn)生明顯影響。因而必須與患者溝通交流，手術(shù)前后應(yīng)進行耐心細致的宣教，使其認識到術(shù)后早期康復(fù)活動的重要性和必要性，以消除其緊張、恐懼心理；手術(shù)醫(yī)師應(yīng)自始至終積極地參與到患者的康復(fù)治療過程中，并使患者了解到康復(fù)治療至少需持續(xù)12～18個月。

3.3.2 個性化康復(fù)鍛煉

個體化康復(fù)主要以肩周軟組織的生理性恢復(fù)及患者康復(fù)鍛煉時對疼痛的耐受程度為標準。術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)在加強止痛的同時根據(jù)患者的疼痛耐受程度，早期開始肩關(guān)節(jié)各方向適當?shù)谋粍踊顒?，以防止肌肉纖維化、粘連。具體如下：

第一階段：術(shù)后3～7 d，由主治或康復(fù)醫(yī)師協(xié)助進行被動外展和內(nèi)收鍛煉，每日1～2次，以不產(chǎn)生較重的疼痛為限，每日逐漸增加5°～10°，但應(yīng)注意預(yù)防關(guān)節(jié)脫位和過度練習，以免影響組織愈合。對于術(shù)中肩袖和大結(jié)節(jié)修復(fù)固定不穩(wěn)固的患者此階段不做內(nèi)收鍛煉。

第二階段：術(shù)后8～14 d，組織已初步愈合，有一定的抗張能力，此時要求關(guān)節(jié)外展幅度要達到90°，內(nèi)收幅度要超過30°，每日鍛煉1～2次。對于患者因拒絕活動或者其他原因不合作，上肢用外展支架保持外展20°～40°，并可逐漸調(diào)整外展支架，增加外展角度。對術(shù)中判斷有下方關(guān)節(jié)囊松弛者，鍛煉時應(yīng)減小增加幅度，且協(xié)助鍛煉的主治或康復(fù)醫(yī)師應(yīng)有意識地防止肱骨頭向下、向后移動，防止關(guān)節(jié)脫位或拉松；對術(shù)中肩袖和大結(jié)節(jié)修復(fù)不穩(wěn)固者，同樣要求減少外展特別是內(nèi)收鍛煉的幅度，將內(nèi)收控制在15°范圍內(nèi)；對于肩袖和大結(jié)節(jié)修復(fù)固定牢固者，除按本階段功能鍛煉要求外可開始做后伸和外旋被動功能鍛煉，外旋幅度可逐漸增加到30°～40°。

第三階段：術(shù)后15～21 d，仍由醫(yī)師重復(fù)肩關(guān)節(jié)的上述練習，開始增加后伸和旋后方向上的鍛煉次數(shù)，每日1～2次左右，對患者和家屬作出具體指導(dǎo)。進行各方向上的抗阻力肌肉等長收縮每次10～20回合，每日2～3次。若出現(xiàn)肌肉酸痛、肩部腫脹加重則考慮鍛煉量過大，應(yīng)適當減少。

術(shù)后第4周起在上述基礎(chǔ)上開始主動的肩關(guān)節(jié)鍛煉，此時肌腱等軟組織已完成愈合，有較強的抗張能力，且4周后骨折愈合有一定的強度。但應(yīng)拍攝X線片了解骨折愈合情況。

早期康復(fù)訓(xùn)練建議在住院期間完成，并應(yīng)由主刀醫(yī)師全程指導(dǎo)。主刀醫(yī)師對患者的手術(shù)過程及肩關(guān)節(jié)損傷情況較為了解，可以幫助患者實現(xiàn)最大程度的早期康復(fù)，同時還可針對每個患者的不同特點，詳細制定出院康復(fù)計劃，鼓勵患者在日常生活活動中進行持之以恒的功能鍛煉，并在定期門診隨訪中予以指導(dǎo)。出院后要求患者不斷提高自我康復(fù)能力，有效利用家庭環(huán)境和條件，有計劃地進行康復(fù)鍛煉，并定期復(fù)診，根據(jù)康復(fù)效果調(diào)整康復(fù)計劃，直到肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

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Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus

LIU Yu,ZHONG Wei-bin,LI Ju-gen.Department of Orthopaedics,Gangwan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong,China

s】Objective To investigate the clinical outcome of humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus,to provide clinical guideline of treating complicated fractures of proximal humerus atthe basic level hospitals.Methods Nine patients with displaced four-part fractures of the proximal humerus were treated by artificial humeral head replacement with postoperative individualized rehabilitation.Clinical results were evaluated according to the Constant scores. Results All cases were followed-up from 5 to 24 months(average 15.4 months).Constant scores at the last follow-up improved from 14.5±6.5 to 80.5±5.6.Conclusions Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus is an effective therapy for complex fractures of proximal humerus.

Shoulder fractures;Arthroplasty,replacement;Joint prosthesis;Rehabilitation

R683.41

A

1674-666X(2010)03-0221-05

2010-07-08；

2010-08-15）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.014

510700廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院骨科（柳昱，鐘偉斌）；510260廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科（李菊根）

E-mail：abc95958@163.com