順德區(qū)第一人民醫(yī)院

放射科 袁漢強 崔冰 鄧碧儀胡秋根 岑玉堅

螺旋CT肺血管造影在肺小動脈栓塞中的臨床價值

順德區(qū)第一人民醫(yī)院

放射科 袁漢強 崔冰 鄧碧儀胡秋根 岑玉堅

目的 探討多層螺旋CT肺血管造影(MSCTPA)診斷肺小動脈栓塞的價值，提高對肺栓塞CTPA表現(xiàn)的認識。 方法 對35例臨床疑為肺栓塞的患者行螺旋CT血管造影，其中3例在溶栓治療后進行復(fù)查。 結(jié)果10例患者，均位于肺動脈的段及亞段以下水平，肺段及亞段肺動脈受累160支。MSCTA顯示肺小動脈栓塞的征象為肺動脈內(nèi)的不規(guī)則充盈缺損及完全阻塞，其中栓塞表現(xiàn)為中心型充盈缺損48支、偏心性充盈缺損24支、附壁型充盈缺損21支、完全閉塞型67支。 結(jié)論 MSCTPA能對肺小動脈栓塞作出診斷，對臨床正確診斷及治療后隨防有重要意義。

肺栓塞; 血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計算機

近年來研究表明，肺栓塞在我國發(fā)病率呈上升趨勢,由于肺栓塞的臨床癥狀、體征和實驗室檢查均無特異性，因而診斷困難。隨著螺旋CT的發(fā)展，螺旋CT肺血管造影（CTPA）對中心性肺動脈栓塞研究已經(jīng)較為成熟，臨床報導(dǎo)內(nèi)容較多，有很高的臨床價值[1,2]，目前我國對肺小動脈栓塞的研究缺乏臨床應(yīng)用實例，僅為動物實驗和其它作者的推測[3,4]。對于肺段及以下動脈水平的肺小動脈栓塞，臨床研究報道少?，F(xiàn)分析我院2006-2009年間的10例肺小動脈栓塞患者，提高對肺栓塞CTPA表現(xiàn)的認識，以期早期發(fā)現(xiàn)肺小動脈栓塞和指導(dǎo)臨床治療。

材料和方法

1.一般資料 本院由2006-2009年間我院采用多層螺旋CT診斷肺小動脈栓塞共10例，進行回顧分析，年齡35-78歲，平均年齡51歲；男4例，女6例，臨床癥狀：胸悶6例，發(fā)熱、咳嗽6例，突發(fā)胸痛3例，心悸3例，雙下肢腫脹3例等。6例冠心病,2例盆腔手術(shù)史,2例靜脈吸毒史,合并右心感染性心內(nèi)膜炎及超聲心動圖檢出贅生物,B超檢查：5例下肢靜脈血栓，7例D-二聚體陽性。

2.方法 MSCT機為日本Toshiba公司Aquilion 4排螺旋CT機，參數(shù)：層厚1.0mm，螺距（Pitch）1.25的螺旋掃描方式，重建層厚1.3mm，間距0.6mm。選擇0.5s/圈，125kV，220-280mA。方法：呼吸訓(xùn)練，先讓患者深吸氣，屏氣7鈔鐘，再呼氣，然后現(xiàn)深吸氣，屏氣15鈔鐘。掃描時在深吸氣屏氣后開始掃描。所有患者先行胸部CT平掃。掃描范圍由肺尖至肺底，由頭側(cè)向足側(cè)掃描；增強掃描Z軸掃描范圍自主動脈弓上20-30mm 至橫膈中部，由足側(cè)向頭側(cè)掃描。使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以2.5-3.0ml/s的速度注射非離子型對比劑約100ml，并于注藥后11～16S后掃描。掃描所得數(shù)據(jù)傳送到工作站，對肺動脈進行多種重建成像。由2名以上有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師診斷醫(yī)生細致分析其影像學(xué)表現(xiàn)，診斷以二維圖像為主，利用局部放大及循環(huán)回放等方法，結(jié)合多平面重組（MPR）對肺動脈內(nèi)各種栓子的分布、位置、形態(tài)、大小、密度進行觀察，分析。圖像觀察包括肺窗及縱隔窗，并根據(jù)肺動脈強化程度進行調(diào)節(jié)。

肺動脈分支按照每個體有2支肺動脈干、5支葉肺動脈、20支肺段動脈（左肺上葉尖、后、前段，上舌段、下舌段，左下肺動脈背段及內(nèi)、前、外、后基底段和右肺上葉尖、后、前段，中葉內(nèi)、外段及右下肺動背段及內(nèi)、前、外、后基底段，40支亞段肺動脈（第4級）。將栓子分為中心型、偏心型、附壁型、完全閉塞型分別進行統(tǒng)計。

結(jié) 果

CT表現(xiàn)10例患者，行CTPA13次，復(fù)查3次，共發(fā)現(xiàn)段各亞段肺動脈栓子160支，以兩肺下葉段及亞段最多，共計96（60.0%），兩肺上葉段及亞段栓子41支，（25.6%），右中葉和左舌葉栓子最少，23支（14.4%）。各型肺動脈栓子中，完全閉塞型及中心型最多，分別達67支（41.9%）和48支（30.0%），附壁型及偏心型較為少見，各有21支（13.1%），和24支（15.0%）。見表1。

表1 10例肺段及亞段肺動脈栓子數(shù)及比率

本組3例溶栓治療后復(fù)查，與治療前病人圖像逐層對比，1例栓子完全吸收，1例溶栓治療后血栓明顯縮小，1例無明顯變化。

討 論

肺栓塞是臨床常見病,死亡率高,但由于其臨床癥狀體征及實驗室檢查均無特異性,因此,50%的患者生前未做出正確診斷[5]。發(fā)生于肺段及亞段動脈的肺小栓塞,由于栓子細小,診斷更為困難[6]。盡管日前對于亞段及其以下水平肺栓塞的臨床重要性不能確定,但對于有心肺疾患的患者面言,亞段及其以下水平肺栓塞是發(fā)生大的致命性的肺栓塞前兆,因此及時診斷與治療特別重要[7].同位素通氣-灌注成像作為診斷肺栓塞首選的無創(chuàng)性檢查方法，敏感性較高，但特異性太低。DSA雖然為確診的金標準，但由于有創(chuàng)性檢查，費用高、復(fù)雜，臨床醫(yī)生多不愿意采用。因此多數(shù)患者被漏診或延誤治療，尤其是栓塞動脈位于肺段及以下動脈水平的肺小動脈漏診率更高。由于主肺動脈、左右肺動脈直徑較粗,血流速度快,較小的栓子不易停留,受累率低,故小栓子常首先導(dǎo)致肺小動脈的栓塞,分別向上、下蔓延,造成肺動脈高壓.由于大部分肺小栓塞患者無癥狀或癥狀輕微,不易發(fā)現(xiàn)臨床上易發(fā)生誤診和漏診.因此對肺小動脈栓塞早期診斷有著重要意義，是及時治療的關(guān)鍵.

CTPA診斷肺小動脈栓塞的直接征象是肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損,表現(xiàn)為：（1）中心型充盈缺損，表現(xiàn)為充盈缺損位于管腔中心，四周均可見造影劑充盈；（2）偏心型充盈缺損，表現(xiàn)為在肺動脈腔內(nèi)有形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損，其旁可見造影劑充盈；（3）附壁充盈缺損，表現(xiàn)為充盈缺損緊貼血管壁，周邊有造影通過；（3）完全阻塞型充盈缺損，表現(xiàn)為局部肺動脈管腔完全被栓子堵塞或下級肺動脈分支未見顯影。間接征象:肺梗死;肺少血征;與馬賽克”征;胸膜病變;右室增大伴或不伴室間隔偏移;主肺動脈和或右側(cè)葉間動肪擴張;支氣管動脈擴張胸腔積液；心包積液等。

應(yīng)用螺旋CTA診斷肺栓塞注意以下問題：（1）掃描技術(shù)和最佳掃描延遲時間選擇。如果延遲時間過短，上腔靜脈及右心房內(nèi)大量高濃度造影劑與周圍組織反差過大，產(chǎn)生大量偽影，以致影響右肺動脈及其分支的顯示。如果掃描延遲時間過長，則肺動脈內(nèi)造影劑濃度下降，不易顯示栓子。對亞段肺動脈及以下肺動脈側(cè)要求更高。本組資料用對比劑碘海醇100ml，注射速度2-3ml/s,延遲時間11s-16s。這時對亞段肺動脈顯示更加清晰，還要根據(jù)患者的心功能情況作出調(diào)節(jié)，患者心功能不好，延遲時間要適當(dāng)推后。（2）盡可能采用薄層掃描及重組層厚，對患者吸氣訓(xùn)練后采用深吸氣后屏氣掃描。對心率快或嚴重呼吸困與患者屏氣功能差，成像技術(shù)要適當(dāng)調(diào)整，采用2.0mm準直，增大螺距至1.25，以縮短掃描時間，部分患者不允許屏氣，采用平靜呼吸狀態(tài)下進行掃描。（3）肺栓塞后，由于部分肺內(nèi)組織實變，常常會對栓塞肺小動脈影響觀察，此時應(yīng)注意伴行支氣管，根據(jù)支氣管認真找到栓塞肺小動脈。

肺動脈CTPA對大肺動脈栓子顯示清晰，對于部分分支細小、斜行走行和心緣旁亞段動脈顯示不佳，而且不能夠準確的顯示亞段肺動脈，但薄層HCT掃描的發(fā)展有望改善這一問題[3]。本組資料均用薄層螺旋掃描，對于肺段動脈及其亞段能夠顯示，所以在診斷肺小動脈栓塞時，一定要薄層掃描，診斷以二維圖像為主，結(jié)合多平面重組（MPR），采用多角度、多方位觀察，再利用局部放大及循環(huán)回放等方法圖像觀察包括肺窗及縱隔窗，并根據(jù)肺動脈強化程度進行調(diào)節(jié)，但檢查陰性仍不能排除亞段及以下肺栓塞的可能性。

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Cinical Value of Spiral CT Angiography in the Diagnosis of small Pulmonary Embolism

YUAN Han-qiang, CUI Bing, DENG Bi-yi,et al. Department of Radiology, The First People’s Hospital of Shunde, Guangdong 528300,China

ObjectiveTo investigate the value of multi-slice spiral CTPA in diagˉ nosing small pulmonary embolism.Methods35 Patients of clinically suspected PE underwent spiral CT angiography.3 the patients were reexamined after thrombolysis.Results160 Pulmonary arteries and their vessels in 10 cases were inˉvolved in PE, all of which located in segment and sub-segment of pulmonary arteries. The PE signs of MSCT angiography were irregular filling defect and completed occlusion in the pulmonary artery , including central filling defect(n=48), eccentric filling defect(n=24), mural thrombi(n=21) and completed occlusions(n=67).ConclusionMSCTPA is an idˉeal method in diagnosing small pulmonary embolism. It is valuable for clinical diagnosis and assessment of prognosis.

pulmonary embolism; angiography; tomography, X-ray computed

R563.5;R814.42

A

(528300)廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院放射科 袁漢強

2009-11-04