劉國輝 陳 東 楊述華 朱建福 肖 飛 張 鵬

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科,武漢 430022

隨著社會老齡化的不斷發(fā)展,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多,由此而引發(fā)的骨折也在上升,嚴(yán)重危害老年人的健康。骨質(zhì)疏松性骨折是一種隨年齡增加而骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)異常、骨脆性增加、僅因輕度暴力或非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的骨折,好發(fā)于脊柱、股骨轉(zhuǎn)子間及尺橈骨遠(yuǎn)端[1]。骨質(zhì)疏松性骨折屬重度骨質(zhì)疏松癥,外科治療的同時應(yīng)注意原發(fā)病——骨質(zhì)疏松的治療,提高骨質(zhì)量,防止骨折不愈合及再骨折的發(fā)生。尋找有效的藥以預(yù)防骨量的進(jìn)一步減少,緩和或制止骨質(zhì)疏松的發(fā)展是目前研究的熱點(diǎn)。2005年6月～2007年8月筆者應(yīng)用強(qiáng)骨膠囊對原發(fā)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行臨床觀察,探討其治療骨質(zhì)疏松及促進(jìn)骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》之診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],骨密度(BMD)＜M-2SD(M為同種族、同性別、同部位骨峰值骨量均值,SD為標(biāo)準(zhǔn)差),伴一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,如慢性腹瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病引起的骨質(zhì)疏松,以及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并有嚴(yán)重心血管、肝腎和血液系統(tǒng)等疾病及精神病患者。

1.3 一般資料

59例均符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),BMD＜M-2SD。其中男9例,女50例,年齡51～75歲,平均64歲。按性別相同、年齡相近、骨折部位和類型相同、身高和體重相近、骨折復(fù)位固定方法相同的原則,將患者隨機(jī)分成治療組及對照組。治療組30例,其中男5例,女25例,平均年齡(63.6±5.8)歲;BMD為(0.631±0.095)g/cm2。對照組29例,其中男3例,女26例,平均年齡(63.2±5.4)歲;BMD為(0.625±0.092)g/cm2。經(jīng)檢驗(yàn),兩組年齡、性別、治療前BMD值均無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。

1.4 治療方法

兩組患者骨折行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,抬高患肢,適當(dāng)活動下肢各關(guān)節(jié),促進(jìn)腫脹消退。治療組口服強(qiáng)骨膠囊(為中藥骨碎補(bǔ)的提取物,主要成分骨碎補(bǔ)總黃酮,每粒含骨碎補(bǔ)總黃酮180 mg,北京歧黃制藥有限公司生產(chǎn)),1次1粒,1日3次。對照組服用鈣爾奇D片((相當(dāng)于鈣600mg,維生素D 125 IU,惠氏-百宮制藥有限公司生產(chǎn)),1次2片,1日1次。兩組均連續(xù)服用3個月,治療期間均不用其他補(bǔ)腎、止痛、補(bǔ)鈣或其他治療骨質(zhì)疏松癥的藥。

1.5 觀察項(xiàng)目及檢測方法

1.5.1 X線檢查 骨折復(fù)位、固定后每月行X線攝片,了解骨折對位及愈合情況。根據(jù)骨痂形成情況及患者骨折局部檢查情況判定骨折愈合時間,并決定下床行走時間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):局部無壓痛及縱向叩擊痛,無反?；顒?X線攝片示骨折線模糊伴連續(xù)骨痂形成;下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3min,并不少于30步)。

1.5.2 BMD測定 用藥前及用藥結(jié)束時檢測患者股骨頸BMD作為評價骨質(zhì)狀態(tài)的指標(biāo)。所有BMD檢查均為同一人員操作,同一臺測定儀檢測。

1.5.3 不良反應(yīng) 觀察兩組治療期間出現(xiàn)的對藥的不良反應(yīng),并記錄其癥狀、程度、發(fā)生和持續(xù)時間、處理及轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間及X線攝片

兩組服藥1個月時行X線檢查,兩組比較差異不明顯,骨折線均較為清晰,有少量骨痂形成。2個月時,治療組骨皮質(zhì)較前增厚,骨痂形成較對照組增多,骨折線模糊變淡;而對照組骨皮質(zhì)無明顯變化,骨折線仍較為清晰。骨折愈合時間,治療組為(9.3±2.6)周,對照組為(12.4±2.8)周,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后BMD測定

治療組治療后BMD明顯升高,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療后BMD也有所升高,但治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組間治療后BMD比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BMD值比較(±s)

表1 兩組治療前后BMD值比較(±s)

與治療前比較*P＜0.05;與對照組比較△P＜0.05

組別 例數(shù)BMD(g/cm2)對照組 治療前29 0.625±0.092治療后0.627±0.082治療組 治療前30 0.631±0.095治療后0.656±0.092*△

2.3 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯對藥的不良反應(yīng),僅治療組有5例患者治療初期出現(xiàn)輕度惡心、腹脹、便秘,經(jīng)飲食調(diào)節(jié)后癥狀緩解。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折是由于腎虛精虧,后天脾胃失養(yǎng),外邪侵襲所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為增齡所導(dǎo)致的骨量減少、骨脆性增高是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的主要原因[1]。骨強(qiáng)度取決于骨礦密度,低骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率有密切關(guān)系。前瞻性研究表明,BMD每下降1SD,骨折的危險性就增加1.5～2.5倍[3]。在本研究中,所有患者BMD檢測均＜M-2SD,發(fā)生的骨折都是在行走或騎自行車時不慎摔倒導(dǎo)致,都非高能量暴力損傷。肢體骨折后需行肢體固定制動,但肢體制動后可誘發(fā)局部及鄰近部位骨質(zhì)疏松的發(fā)生,對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者更為不利。因此,選擇合適的藥治療,促進(jìn)骨折愈合及提高BMD是非常重要的。目前防治骨質(zhì)疏松癥的藥主要有雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、鈣和維生素D 3等,雖然療效較好,但副作用也較為明顯。中藥治療通過對機(jī)體全身性的調(diào)節(jié)作用,標(biāo)本同治,達(dá)到糾正機(jī)體激素失衡和負(fù)鈣平衡作用的功效,既抑制骨吸收,又促進(jìn)骨形成。

骨碎補(bǔ)自古以來就作為一種骨傷科的良藥,強(qiáng)骨膠囊的主要成分為骨碎補(bǔ)總黃酮,為中藥骨碎補(bǔ)提取的有效成分,具有補(bǔ)腎、壯骨、強(qiáng)筋、活血的功能。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),在骨愈合過程中,骨碎補(bǔ)對TGF-β1m RNA、BMP-2 m RNA基因表達(dá)具有益的調(diào)節(jié)作用,能夠促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞系及成軟骨細(xì)胞系分化,并能促進(jìn)其合成活性[4],促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和增殖[5],增加骨痂厚度,增加TGF-β1在骨痂組織中的表達(dá),提高骨折的愈合質(zhì)量[6],增加骨組織承載力,提高骨骼抵抗外力沖擊的能力,改善骨結(jié)構(gòu)力學(xué)特性[7]。在本臨床研究中,治療組服用強(qiáng)骨膠囊后,僅有5例患者出現(xiàn)惡心和腹脹,但程度輕微,飲食調(diào)節(jié)后可緩解。中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院聯(lián)合研究,對68例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為強(qiáng)骨膠囊組和中藥對照組(淫羊藿、續(xù)斷、赤芍、川芎等,為中藥三類新藥),治療6個月,強(qiáng)骨膠囊組患者的雌二醇、睪丸酮、卵泡刺激素、黃體生成激素水平均有明顯提高。治療3個月,強(qiáng)骨膠囊組患者的甲狀旁腺激素(PTH)水平明顯下降;治療6個月,強(qiáng)骨膠囊組患者的降鈣素(CT)水平顯著升高。試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),強(qiáng)骨膠囊治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,可以通過抑制骨吸收,提高性激素及促性腺激素水平而達(dá)到提高BMD、改善臨床癥狀的目的[8]。強(qiáng)骨膠囊服用后患者體內(nèi)代謝發(fā)生變化,可調(diào)節(jié)血鈣、PTH、CT、骨和血中的堿性磷酸酶、骨鈣素水平,抑制骨的吸收,促進(jìn)骨的形成,從而改善骨的結(jié)構(gòu),促進(jìn)骨折的愈合,縮短骨折的愈合時間。

此外,強(qiáng)骨膠囊還具有鎮(zhèn)痛作用。王和鳴等[9]采用隨機(jī)分組、雙盲雙模擬對照的試驗(yàn)方法,對61例骨量減少及162例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果證實(shí)強(qiáng)骨膠囊(骨碎補(bǔ)總黃酮)對骨量減少和骨質(zhì)疏松患者骨痛有治療作用。本研究中治療組早期下床活動,又避免了局部骨質(zhì)疏松的加重和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此,強(qiáng)骨膠囊為臨床治療骨質(zhì)疏松癥提供了新的選擇。

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