程楚云，夏燕卿，朱惠貽

（廣東省東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院婦科，廣東東莞 523320）

以往選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）方式多聚焦于瘢痕子宮能否保證陰道分娩的安全性。由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問(wèn)題，“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的理念在醫(yī)患中根深蒂固[1]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的出現(xiàn)，便同時(shí)產(chǎn)生了另一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于曾經(jīng)接受過(guò)剖宮產(chǎn)的患者，如果再次妊娠生產(chǎn)的時(shí)候，應(yīng)該選用哪一種的分娩方式才是最好的呢?直至1916年Cragin在一次演講中提出 “Once a cesarean，always a cesarean!（一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)）”，這次之后的60年里，這就成了格言在美國(guó)婦產(chǎn)界一直被奉為金科玉律。盡管重復(fù)剖宮產(chǎn)受到眾多人的認(rèn)可，但是仍然有研究者認(rèn)為這種說(shuō)法過(guò)于肯定。1926年Kerr推出子宮下段橫切口式剖宮產(chǎn)，這種術(shù)式的推廣使VBAC的支持者迅速增加，至20世紀(jì)30、40年代，VBAC在歐洲已被普遍接受。以英國(guó)為例，Case曾在一篇綜述中提到，在當(dāng)時(shí)的磨房路母嬰醫(yī)院，瘢痕子宮婦女有80%選擇陰道試產(chǎn)，其中70%獲得成功[2]。本文對(duì)我院2006年2月～2010年2月住院的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行了回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)如何選擇正確合理的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年2月～2010年2月住院的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩患者，產(chǎn)婦年齡22～45歲，平均（29.7±2.5）歲；孕次 2～5 次；產(chǎn)次 1～4 次；孕周 33～42 周，平均（38.5±2.1）周；初次剖宮產(chǎn)距此次妊娠2～15年，平均（7.3±1.8）年。前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)者112例，子宮體段剖宮產(chǎn)者8例，無(wú)感染史。

1.2 分娩方式的選擇

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦入院后對(duì)孕婦作出初步評(píng)估，了解前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)指征，并進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)科檢查及彩超檢查，綜合考慮決定分娩方式，向孕婦及家屬講明再次剖宮及陰道試產(chǎn)的利弊，征得孕婦及家屬同意。

1.3 方法

對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者所采用的分娩方式、分娩結(jié)局、母嬰并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總結(jié)分析。同時(shí)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）21例作為陰道分娩（VBAC）組 21 例的對(duì)照組，年齡 22～39 歲，平均（29.1±2.3）歲；孕周 37～41 周，平均（39.2±0.9）周；隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)（PCS）99例作為再次剖宮產(chǎn)（RCS）組（99 例）的對(duì)照組，年齡22～44 歲，平均（29.5±2.4）歲；孕周 35～42 周，平均（38.7±1.8）周。 各組間孕婦年齡及孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)時(shí)與術(shù)中出血量采用容量法加目測(cè)法估算，產(chǎn)后出血量采用計(jì)血量紙的稱重法計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式分析

120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，再次剖宮產(chǎn)99例，占82.50%（99/120），陰道分娩 21 例，占 17.50%（21/120）；陰道試產(chǎn) 27 例，占 22.50%（27/120），21 例試產(chǎn)成功，占 77.78%（21/27）。

2.2 再次剖宮產(chǎn)術(shù)中探查情況

再次剖宮產(chǎn)99例，術(shù)中見(jiàn)無(wú)腹腔粘連者27例，腹腔粘連者37例，其中3次剖宮產(chǎn)62例，均腹腔粘連嚴(yán)重。99例中子宮不全破裂2例，先兆子宮破裂3例，瘢痕組織薄、脆者15例，瘢痕處膿腫2例，瘢痕愈合良好者66例，瘢痕處胎盤(pán)粘連7例。

2.3 觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較

觀察組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血、新生兒窒息、子宮破裂及剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.4 住院時(shí)間及費(fèi)用比較

VBAC組與RCS組比較，平均住院天數(shù)分別為（4.20±0.18）d和（7.32±0.66） d，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 住院費(fèi)用分別為（2 121.0±125.9）元和（3 843.0±76.3）元，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 并發(fā)癥

VBAC組1例宮頸裂傷及會(huì)陰Ⅱ度裂傷，產(chǎn)后出血5例。RCS組產(chǎn)后出血4例，1例子宮不全破裂，為雙胎妊娠，入院時(shí)已規(guī)律宮縮，術(shù)中探查見(jiàn)胎頭過(guò)度壓迫子宮下段致原瘢痕處裂開(kāi)，因破口小、邊緣整齊行修補(bǔ)術(shù)。PCS組無(wú)產(chǎn)后出血。RCS組與PCS組比較，產(chǎn)后出血率（5.48%、0）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RCS組與VBAC組比較，產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)指征放寬和社會(huì)因素的介入，導(dǎo)致首次剖宮產(chǎn)率明顯上升。國(guó)內(nèi)于20世紀(jì)90年代初剖宮產(chǎn)率達(dá)到20%左右，至90年代末國(guó)內(nèi)大多數(shù)城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%～60%，甚至達(dá)70%～80%[3]。剖宮產(chǎn)率升高到一定程度，可明顯降低圍生兒病死率，但隨著剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步升高，圍生兒死亡率并不隨之下降[4]，并且增加了產(chǎn)婦的手術(shù)近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。蘇格蘭313、238例分娩的研究發(fā)現(xiàn)，曾有剖宮產(chǎn)的女性再次生產(chǎn)時(shí)與分娩的死亡率，經(jīng)陰道分娩者是再次剖宮產(chǎn)者的11倍。剖宮產(chǎn)后又經(jīng)陰分娩者的嬰兒死亡率與2次均是經(jīng)陰道分娩者相等，約為1.2/1 000，而再次剖宮產(chǎn)者嬰兒死亡率為0.1/1 000。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為35%～92%[5]。

3.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式是選擇剖宮產(chǎn)還是陰道試產(chǎn)，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題一直存在著爭(zhēng)議。受多種因素影響，近年來(lái)剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，剖宮產(chǎn)率在逐漸攀升[6-7]。受傳統(tǒng)觀念影響，一些產(chǎn)婦及醫(yī)生因害怕子宮破裂，在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇分娩方式時(shí)，傾向于再次剖宮產(chǎn)并同時(shí)結(jié)扎。本文陰道試產(chǎn)成功率為73.7%。顯然，過(guò)分害怕子宮破裂，以瘢痕子宮同時(shí)要求結(jié)扎作為手術(shù)指征并不適宜。再次剖宮術(shù)不但加重了患者及其家庭成員的精神壓力，同時(shí)也增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般認(rèn)為，子宮切口愈合的最佳時(shí)期是剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，這種造成瘢痕破裂機(jī)會(huì)就會(huì)減少。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次手術(shù)指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)與正常孕婦相似[8-9]。陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證：①曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)，術(shù)后切口無(wú)撕裂現(xiàn)象，未被感染，B超提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)0.2～0.4 cm。②離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上。③前次剖宮產(chǎn)后修復(fù)完好。④宮頸成熟良好，Bisho評(píng)分＞6分，無(wú)頭盆不稱。⑤沒(méi)有合并癥和并發(fā)癥。⑥醫(yī)院必須具備有隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救的條件。陰道試產(chǎn)的禁忌證：①前次剖宮產(chǎn)指征依然存在[10]；②曾行常規(guī)或T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；③前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠相隔過(guò)短（2年以內(nèi)）；④前次剖宮產(chǎn)恢復(fù)不好；⑤曾有子宮破裂史；⑥孕婦年齡較大；⑦妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；⑧B超檢查子宮切口厚度小于3 mm，提示子宮切口將破裂，應(yīng)立即改剖宮產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程的監(jiān)護(hù)要求：產(chǎn)科醫(yī)生給予孕婦心理上及生活上的安慰和關(guān)懷，并密切觀察胎心變化，詳細(xì)記錄產(chǎn)程進(jìn)展情況、宮縮規(guī)律，對(duì)出現(xiàn)以下先兆時(shí)要及時(shí)改做剖宮產(chǎn)：①宮口擴(kuò)張緩慢或胎兒頭下降遲緩，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，或出現(xiàn)子宮破裂；②做好隨時(shí)開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備；③合理謹(jǐn)慎地使用縮宮素；④禁忌麻醉狀態(tài)下試產(chǎn)；⑤適當(dāng)手術(shù)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，禁忌實(shí)行困難的行助產(chǎn)及腹部加壓；⑥胎盤(pán)娩出后應(yīng)檢查子宮是否完整。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠注意事項(xiàng)

前次妊娠行剖宮產(chǎn)，子宮上有瘢痕，如果愈合不好，或由于妊娠晚期子宮過(guò)度膨脹，瘢痕有發(fā)生破裂的危險(xiǎn)，所以，這些孕婦要在妊娠晚期特別注意下腹部是否疼痛，醫(yī)生檢查時(shí)，也特別小心地壓迫傷口部位的周?chē)粤私庥袩o(wú)壓痛反應(yīng)，一旦有壓痛存在，要警惕子宮先兆破裂的可能，前次行剖宮產(chǎn)的孕婦，此次妊娠能否行陰道分娩，或仍需做剖宮產(chǎn)，需由產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)決定。若再次剖宮產(chǎn)，需在妊娠40周前提前做，一般在妊娠38～39周時(shí)手術(shù)，以防止自然臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)，陣陣的子宮收縮引起子宮破裂。如無(wú)特殊情況不要過(guò)早做剖宮產(chǎn)，以防胎兒不成熟。如果決定行陰道分娩，通常是“試產(chǎn)”，這意味著在限定的時(shí)間內(nèi)如4 h，觀察子宮收縮開(kāi)始后產(chǎn)程是否順利、迅速地進(jìn)展，因?yàn)楫a(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，所以有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)。在試產(chǎn)的過(guò)程中，一定要有醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，同時(shí)，產(chǎn)婦本人特別要注意感覺(jué)下腹部原手術(shù)切口部位是否有異常的疼痛，任何異常都要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。若產(chǎn)程進(jìn)展不順利，隨時(shí)都要再行剖宮產(chǎn)；如果順利地陰道分娩了，產(chǎn)后醫(yī)生要探查子宮是否有破裂，產(chǎn)婦本人也要十分小心地注意產(chǎn)后出血的情況，以安全地度過(guò)分娩。

[1]滑秀云,李志春,王予蒲,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素和預(yù)測(cè)模型的建立[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(9):696-698.

[2]鄧曉楊,郭燕華,朱曉鶯.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(18):255-257.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:926.

[4]王曉東.關(guān)于剖宮產(chǎn)的分析與思考[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(10):633.

[5]林國(guó)翹.宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(1):22.

[6]耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):275-276.

[7]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(12):753-755.

[8]劉杰,王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(5):268-270.

[9]王愛(ài)香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩164例分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2004,11(11):22-23.

[10]顏建英.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):260-264.