龔繼軍 張蒂榮 張雁 鄭婉冰

北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東省深圳市計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 深圳 518036

膽管癌的超聲征象及其臨床診斷價(jià)值

龔繼軍 張蒂榮 張雁 鄭婉冰

北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東省深圳市計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 深圳 518036

目的 探討膽管癌的超聲征象及診斷價(jià)值。 方法 利用腹部彩色多普勒超聲儀回顧性分析經(jīng)過(guò)手術(shù)病理確診為膽管癌63例患者超聲征象。 結(jié)果 63例經(jīng)過(guò)手術(shù)病理確診為膽管癌的患者中，超聲術(shù)前診斷膽管癌或可疑膽管癌為50例，診斷符合率為80%；誤診6例；漏診7例。超聲直接征象中，乳頭型15例，團(tuán)塊型13例，截?cái)嘈?3例，狹窄型9例。 結(jié)論 超聲檢查可作為懷疑膽管腫瘤病人的首選、初篩影像學(xué)檢查方法。

膽管癌；超聲征象；診斷價(jià)值

膽管癌被認(rèn)為是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，其實(shí)人們認(rèn)識(shí)膽管癌有100多年的歷史，1840年，Du r an t就發(fā)現(xiàn)了膽管癌。近年來(lái)，隨著超聲等影像技術(shù)的發(fā)展，此病的發(fā)現(xiàn)率在我國(guó)逐漸增加。本文回顧分析我院自2001年至2009年發(fā)現(xiàn)的63例膽管癌患者，以探討超聲對(duì)膽管癌的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 63例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為膽管癌患者，其中41例男性，22例女性；年齡段約44-57歲，平均年齡50.5歲；其中34例伴有較典型臨床癥狀，包括上腹部不適、進(jìn)行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等，1 8例患者僅有上腹部不適癥狀，1 1例患者無(wú)明顯癥狀。術(shù)前全部進(jìn)行過(guò)常規(guī)腹部彩超檢查。

1.2 儀器與方法 患者禁食8-12小時(shí)。采用GELOGIQ9，PHILIPS-IU22等較高檔彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3-5MHZ；彩色速度為較低水平，彩色增益為較高水平，以盡量不出現(xiàn)偽像為原則；聲束與血流夾角小于6 0度。采用仰臥、左側(cè)臥、半坐位等多種體位進(jìn)行縱、橫、斜方式掃查肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)及肝臟，同時(shí)掃查胰腺及周邊淋巴結(jié)，重點(diǎn)觀察膽管走向、有無(wú)擴(kuò)張，順擴(kuò)張膽管尋找梗阻部位及病因，找到梗阻部位后，觀察與周圍相鄰臟器的關(guān)系，彩色血流顯像重點(diǎn)觀察病灶部位血供情況，與周邊血管關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 診斷、病理對(duì)照 63例患者中，超聲術(shù)前診斷膽管癌或可疑膽管癌為50例，診斷符合率為8 0%；誤診6例，其中超聲誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石的5例，肝內(nèi)膽管炎1例；漏診7例，均為位于下段的膽管癌，其中6例為未完全梗阻，無(wú)上段膽管擴(kuò)張，1例上段膽管稍擴(kuò)張。腫瘤分布位置：上段1 7例（左右肝管及肝總管匯合部），中段2 7例（膽囊管與肝總管匯合處），下段19例。

2.2 聲像圖征象,直接征象 乳頭型1 5例，團(tuán)塊型1 3例，截?cái)嘈? 3例，狹窄型9例。間接征象：（1）膽管系統(tǒng)擴(kuò)張3 7例，（2）肝臟侵潤(rùn)轉(zhuǎn)移1 2例，（3）肝門部淋巴結(jié)腫大9例。彩色多普勒顯像：腫塊內(nèi)有星點(diǎn)狀血流2 1例。腫塊侵潤(rùn)周邊血管1 6例。

3 討 論

膽管癌是指來(lái)源于膽管系統(tǒng)上皮組織的惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但在一般情況下，膽管癌僅指肝外膽管癌，肝內(nèi)膽管癌通常被看成是肝癌的一種病理類型。在超聲聲像圖上，膽管癌直接征象表現(xiàn)可歸結(jié)為兩大類:一類在擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端顯示出軟組織腫塊；另一類見(jiàn)擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然截?cái)嗷蚴仟M窄閉塞，但是見(jiàn)不到有明顯邊界的腫塊。根據(jù)聲像圖的形態(tài)特征第一類又可分為乳頭型和團(tuán)塊型，第二類可分為狹窄型和截?cái)嘈?。間接征象可出現(xiàn)（1）病灶以上膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；（2）肝臟彌漫性腫大。（3）肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。（4）門靜脈內(nèi)可出現(xiàn)癌栓。

圖：肝內(nèi)膽管癌并膽管擴(kuò)張（乳頭狀）

膽管癌患者一般均出現(xiàn)黃疸，需著重與肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝癌、胰頭癌或膽管的某些炎性狹窄鑒別。膽管結(jié)石呈球形強(qiáng)回聲團(tuán)塊，與管壁分界清楚，多有聲影，通常不難鑒別，但較疏松的泥沙樣結(jié)石或膽泥可呈乳頭樣表現(xiàn)，無(wú)聲影，容易引起誤診，對(duì)此有文獻(xiàn)認(rèn)為可采用超聲造影對(duì)二者鑒別，注射超聲造影劑后在動(dòng)脈期結(jié)石表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的低回聲，而膽管癌表現(xiàn)為不同程度的強(qiáng)化；高位膽管癌與肝癌，下段膽管癌與胰頭癌等的鑒別，主要依靠對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別，當(dāng)癌腫較大侵犯廣泛時(shí)較難鑒別，可行MRCP等進(jìn)一步檢查；膽管的炎性狹窄多有反復(fù)發(fā)作的膽道感染病史，病變主要累及肝內(nèi)膽管，多呈節(jié)段性狹窄及擴(kuò)張，往往合并膽管結(jié)石。

對(duì)可疑患者，超聲檢查首先能明確肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張，確定梗阻部位，能提示肝門部腫瘤較明確的位置。對(duì)于梗阻部位，甚至在早期未出現(xiàn)黃疸之前，就可發(fā)現(xiàn)膽管和病變部位肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，文獻(xiàn)（4）報(bào)道超聲是評(píng)價(jià)膽道梗阻并確定其梗阻部位最有價(jià)值的影像學(xué)方法，其檢出率高達(dá)95-100%，已成為阻塞性黃疸的主要手段；亦可發(fā)現(xiàn)腫瘤的侵潤(rùn)范圍，判斷腫瘤與肝動(dòng)脈及門脈的關(guān)系，以及有無(wú)肝轉(zhuǎn)移、腹水等征象。這些對(duì)于膽管癌的術(shù)前診斷和確定治療方案均有重要價(jià)值。

但是，超聲易受胃腸氣體，肥胖、肋骨遮擋等因素影像，影響診斷效果。超聲對(duì)下段膽管癌，尤其不伴近段膽管擴(kuò)張時(shí)容易漏診；超聲對(duì)不典型膽管內(nèi)腫塊或狹窄難以進(jìn)一步定性，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)（3）報(bào)道，超聲對(duì)膽管癌的定位準(zhǔn)確率為9 2.3%,對(duì)膽管癌的定性準(zhǔn)確率為65.4%。

總之，對(duì)膽管癌的診斷，超聲檢查具有定位準(zhǔn)確，經(jīng)濟(jì)、操作方便迅速、安全無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察及追蹤療效等優(yōu)點(diǎn)，可作為懷疑膽管腫瘤病人的首選、初篩影像學(xué)檢查方法。

1.周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京：北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：972-974.

2.陳建華、段青等.3.0T核磁共振成像對(duì)肝門部膽管癌的診斷價(jià)值.中國(guó)CT和MR雜志.2010（2）8-1:46-49

3.王曙光，韓立本等.膽管癌的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及外科治療中的問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997.17：116-117

4.Hann LE,Greatex KV,Bach AM,et al.Cholangiocarcinoma at the hepatic hi lus:sonographic f indings.AJR Am J Roentgenol.1997.168(4):985-989

5.陳軍、張輝等.肝外膽管癌超聲造影的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲診斷雜志.2006年7（10）：735-738

Ultrasonographic signs and clinical diagnostic value of cholangiocarcinoma

GONG Ji-jun, ZHANG Di-rong, ZHANG Yan, et al.Department of Ultrasonography,Peking University shenzhen hospital,shenzhen 518036 China

ObjectiveTo study the applied value of cholangiocarcinoma using ultrasound.MethodsBy abdominal color Doppler imaging.ResultsLesions were multiple in hilar bile duct near the confluence of left and right，4 cases showed the bile ducts within the papillary or group-like mass，1 case showed a sudden expansion of the distal bile duct stenosis and occlusion.Conclusions Ultrasound can be used as the first choice for patients with suspected bile duct cancer, screening examination method.

cholangiocarcinoma; ultrasonographic signs; dagnostic utility

R735.8

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.008

2010-06-21