劉文成 弓榮泉 祁子君 張曉麗

慢性充血性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被確認為當代治療 CHF的基石,β-腎上腺素能受體阻滯劑已從治療 CHF的禁忌轉(zhuǎn)變?yōu)楣J的標準治療方案,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)也已成功的用于CHF治療[1]。本研究旨在對比纈沙坦與依那普利治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2008年 7月至 2009年 8月門診及住院的 CHF患者 87例,其中男 45例,女 42例;年齡 45～75歲,平均年齡(65±10)歲。均符合中華醫(yī)學會心血管病分會推薦的心力衰竭臨床評定標準,基礎病為高血壓性心臟病、缺血性心臟病、風濕性心臟病、擴張性心臟病等,心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級,隨機分為對照組、纈沙坦組、卡托普利組,每組 29例。3組性別比、年齡、基礎病種及心功能情況具有可比性。所有入選患者均排除:支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病態(tài)竇性房結(jié)綜合征、休息時心率 ＜60次/min、血壓mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、急性心肌炎、腎動脈狹窄、嚴重肝腎功能不全及其他禁忌證。

1.2 治療方法 3組患者均給予休息、限鹽、強心、利尿、β-受體阻滯劑等常規(guī)治療,必要時給血管擴張劑和正性肌力藥物(硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺)。纈沙坦組加服纈沙坦 40～80mg,4次/d依那普利組加服依那普利 2.5～10mg,2次/d。凡血壓 ＜90/60mm Hg。將纈沙坦、依那普利減量,控制血壓≥ 90/60mm Hg,心率 55～65次/m in為宜。

1.3 觀察指標 治療前后測心胸比例、左心室射血分數(shù)(LVEF),左心室收縮末期容積(LVESV),左心室舒張末期容積(LVEDV),觀察治療前后分別測定肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)及心功能(NYHA)分級變化情況。

1.4 療效標準 顯效:心功能改善Ⅱ級或以上;有效:心功能改善Ⅰ級;無效:心功能無變化或惡化?？傆行轱@效+有效。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后療效比較 纈沙坦組及依那普利組與療效對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),纈沙坦組療效與依那普利組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 3組治療前后心胸比、LEVF變化情況 見表2。

2.3 不良反應 纈沙坦組胃部不適 4例,頭暈 2例,繼續(xù)服藥后癥狀逐漸消失,依那普利組出現(xiàn)干咳 12例,于第 6周退出試驗,腎功能損害伴血鉀增高退出試驗 1例。

表1 3組治療前后效果比較 n=29,例(%)

表2 3組治療前后相關參數(shù)比較n=29,

表2 3組治療前后相關參數(shù)比較n=29,

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3 討論

本研究顯示纈沙坦組、依那普利組和對照組治療 CHF的總有效率分別為 79.3%、82.7%和 37.9%,纈沙坦組及依那普利組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),纈沙坦組和依那普利組治療前后從臨床療效、LVEF、LVEDV、LVESV、心胸比均有明顯改善,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),說明纈沙坦和依那普利對CHF療效相當。

CHF發(fā)生和發(fā)展的實質(zhì)是心室重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子激活兩大因素。實驗性心力衰竭模型提示在全身血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)未表現(xiàn)出活性時,左心室及室間隔的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶活性已明顯增加[2]。CHF由于心排血量降低,腎血流量隨之降低,RAAS被激活,從而使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成增多,而 AngⅡ具有強大的收縮血管和促增殖作用,刺激去甲腎上腺素釋放并激活交感神經(jīng),刺激腎上腺產(chǎn)生醛固酮。醛固酮一方面引起水鈉潴留,使血流量增加,加重心臟負荷,另一方面對心肌和血管的直接效應表現(xiàn)為肥厚和纖維化,導致心室和血管的重構(gòu),最終引起心功能受損和血管順應性降低[3]。臨床試驗證實 ACEI作為 CHF治療的基石,成為首選藥物[4]。ACEI治療心衰有兩種機制:(1)抑制RAAS系統(tǒng);(2)抑制緩激肽降解,提高緩激肽水平。依那普利屬ACEI類藥物,纈沙坦屬ARB類藥物。纈沙坦是高度選擇性的 AT1受體拮抗劑,直接在受體水平發(fā)揮作用,通過阻斷RAAS和其他旁路途徑生成的AngⅡ與 AT1結(jié)合,阻斷導致心衰的途徑,同時增加 AngⅡ與 AT2的結(jié)合,產(chǎn)生擴張血管,刺激一氧化碳和前列環(huán)素的增加,也有利于與心力衰竭的治療[5,6]。由以上可知,纈沙坦和依那普利治療CHF各有優(yōu)缺點,從不良反應來看,依那普利組引起干咳 12例,1例腎功能損害伴血鉀增高退出試驗,纈沙坦組相對不良反應少。

綜上所述,本研究顯示應用 ACEI和 ARB治療 CHF患者均取得較好療效,而纈沙坦不會引起體內(nèi)緩激肽增加,進而不會引起干咳,具有良好的耐受性,能更好、更安全地應用于廣大患者。

1 李倩,張燕梅.纈沙坦與依那普利治療原發(fā)性高血壓療效及對腎功能影響的比較.河北醫(yī)藥,2007,29:1211-1212.

2 陳修,陳偉洲,曾貴云主編.血管藥理學.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.364.

3 胡大一,馬長生主編.心臟病學實踐 2005.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.544.

4 付言,王大為.急性心力衰竭新進展.中國臨床醫(yī)生,2008,36:12.

5 黃震華.在心力衰竭治療中的應用.中國新藥與臨床雜志,2006,10:775.

6 陳穎,陸紅.舒張性心力衰竭的診斷與治療進展.中國全科醫(yī)學,2008,11:1882.