張麗琴，李世云，肖九長

(贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州 341000)

創(chuàng)傷患者由于喪失了皮膚、粘膜的天然屏障，易受各種細(xì)菌侵襲導(dǎo)致傷口感染。而傷口感染多數(shù)為醫(yī)院感染。及時(shí)準(zhǔn)確地向臨床報(bào)告病原菌及相關(guān)抗菌藥物的敏感性，對指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物顯得尤為重要，本文對我院送檢的傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2009年5月～2010年5月我院創(chuàng)傷患者送檢的傷口分泌物標(biāo)本共347份。

1.2 方法 將標(biāo)本接種于血平板與麥康凱平板，35℃培養(yǎng)18～24h獲得單個(gè)菌落后，用美國MICROSCAN-4進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏分析。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.4 采用WHONET 5.4軟件對培養(yǎng)出占優(yōu)勢的細(xì)菌進(jìn)行耐藥率的統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 傷口分泌物培養(yǎng)出的細(xì)菌種類分布情況

347 份標(biāo)本中陰性標(biāo)本107份占30.8%，陽性標(biāo)本240份占69.2%，其中51份標(biāo)本各生長2種細(xì)菌，6份標(biāo)本各生長3種細(xì)菌，總菌數(shù)為303株。革蘭氏陰性桿菌218株，占總菌數(shù)的71.9%，革蘭氏陽性球菌77株占25.4%，另有革蘭氏陽性桿菌1株。其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌是最常見的病原菌，其檢出率分別為 15.8%、11.9%、10.5%、10.2%、6.9%，詳見表1。

表1 240份陽性標(biāo)本的病原菌分布

2.2 優(yōu)勢菌的耐藥情況統(tǒng)計(jì)

革蘭陰性桿菌的檢出占總菌數(shù)的71.9%，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌占主導(dǎo)地位，故對這五種優(yōu)勢細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析。其中48株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶28株，產(chǎn)酶率為58.3%；21株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶12株，產(chǎn)酶率達(dá)57.1%；31株鮑曼不動(dòng)桿菌中有2株為泛耐藥菌株，詳見表2。

表2 五種主要革蘭陰性桿菌的耐藥率(%)

其它包括：芳香黃桿菌，芳香產(chǎn)堿桿菌，產(chǎn)酸克雷伯菌，耳葡萄球菌，科氏葡萄球菌，腐生葡萄球菌，類志賀鄰單胞菌，蜂房哈夫尼亞菌，杰克棒狀桿菌，假結(jié)核耶爾森菌，深紅沙雷菌，惡臭假單胞菌，熒光假單胞菌，稻皮假單胞菌1株，產(chǎn)氣腸桿菌，勒米諾菌屬各1株。

3 討論

在347份傷口分泌物標(biāo)本中分離出細(xì)菌303株，革蘭陰性桿菌占據(jù)了主導(dǎo)地位，其中以腸桿菌科的大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌及非發(fā)酵菌中的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主。這些細(xì)菌均為重要的條件致病菌，在機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌耐藥性上升等聯(lián)合作用下導(dǎo)致傷口感染。有51份標(biāo)本檢出2種細(xì)菌，6份標(biāo)本檢出3種細(xì)菌，說明混合感染的所占比例也不少。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占這兩種細(xì)菌總數(shù)的57.9%，ESBLs是導(dǎo)致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥的主要原因，編碼ESBLs的基因由耐藥質(zhì)粒攜帶[1]。產(chǎn)ESBLs的菌株不僅對三代頭孢菌素呈現(xiàn)較高的耐藥，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象。臨床上廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素的濫用是導(dǎo)致ESBLs菌株增多的原因。故在治療產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染時(shí)，要正確選用抗生素，有效控制耐藥菌株的傳播。

亞胺培南為治療這五種細(xì)菌的首選藥物，其次是頭孢哌酮/舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，它們也有較好的抗菌作用。而分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌呈現(xiàn)出對多種抗菌藥物較高的耐藥率。鮑曼不動(dòng)桿菌極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方法獲得耐藥性，這是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株增多，致病能力增強(qiáng)的重要因素之一[2]。藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對臨床上常用的青霉素類、三代頭孢菌素、頭霉素類及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的耐藥性極高，這可能與這些藥物在臨床上廣泛使用，從而誘導(dǎo)ESBLs和AmpC酶迅速廣泛地產(chǎn)生有關(guān)。亞胺培南仍為治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物，是因?yàn)樘记嗝瓜╊惪股乜赏ㄟ^細(xì)菌外膜上有通透性功能的孔蛋白，進(jìn)入胞質(zhì)間隙后與靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，通過干擾細(xì)胞壁的合成，從而殺菌[3]。但是隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，刺激了耐藥基因的改變和新的耐藥基因的產(chǎn)生，多重耐藥性的鮑曼不動(dòng)桿菌迅速增多，現(xiàn)我院已出現(xiàn)兩例“泛耐藥”鮑曼不動(dòng)桿菌，其對亞胺培南的耐藥機(jī)制與細(xì)菌外膜特異性孔蛋白D2的缺失以及產(chǎn)生質(zhì)粒編碼的β-內(nèi)酰胺酶中的金屬酶(IMP6)有關(guān)[4]。而耐藥性的產(chǎn)生往往導(dǎo)致治療失敗，病死率上升，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至影響醫(yī)療保健制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)等。因些，對于多重耐藥甚至是“泛耐藥”的鮑曼不動(dòng)桿菌，應(yīng)合理謹(jǐn)慎的選用抗生素。

[1]閆文婧,于建華.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(2):306-307.

[2]韓偉桐,王學(xué)民.骨折患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2008,21(3):45-47.

[3]程 曦,曾 蔚.鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥的主要機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊,2003,24(2):63-64.

[4]公衍文.亞胺培南對醫(yī)院感染常見革蘭陰性菌的體外抗菌活性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,10(2):147-149.